鲁晓迪，周郁秋，王月枫，秦欢欢，孟丽娜

高血压急症是心内科常见急危重症之一，发病机制复杂，实质为高血压靶器官的血管病变，且血压水平与急性靶器官损害程度并非呈正比［1］。美国高血压联合委员会报告指出，在高血压患者中，高血压急症的发生率为1%～2%［2］；意大利一项多中心调查结果显示，就诊于急诊室的高血压危象患者中，25.3%为高血压急症患者［3］；在我国，约有5%的高血压患者会发生高血压急症［4］。高血压急症发病急、预后差，如血压得不到及时有效控制可能会对靶器官造成严重损害，甚至危及生命［1］。目前，针对高血压急症影响因素的研究较少，且已开展的研究多停留在单因素分析和描述性分析方面。因此，本研究采用病例对照研究设计，采用多因素Logistic回归分析探讨高血压急症发生的影响因素，从而为临床上实施有针对性的干预措施提供理论依据，这对降低高血压急症的发生率具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年9月—2017年7月在黑龙江省大庆市油田总医院心内科入院治疗的高血压患者782例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）具备基本的语言和沟通交流能力。排除标准：伴有严重精神障碍或认知功能障碍。根据是否发生高血压急症，将纳入患者分为非高血压急症组（n=472）和高血压急症组（n=310）。本研究经黑龙江省大庆市油田总医院伦理委员会审核批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 高血压和高血压急症的诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》。（1）高血压：收缩压≥ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒张压≥ 90 mm Hg。（2）高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120 mm Hg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层、子痫等［1］。

1.3 研究方法 由经过培训合格的调查员，采用问卷调查的方式进行资料收集。由调查员确定符合条件的高血压患者，向其解释说明本研究目的、调查所需时间及研究伦理原则等，取得患者同意并签署知情同意书后，向患者发放问卷；在排除第三者干扰的情况下，采用面对面的方式指导患者逐项填写，如患者有阅读困难则由调查员口述问题和选项，然后按照患者所表达意思作答。问卷包括一般情况调查表、Morisky服药依从性问卷［5］、健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）［6］、健康相关生命质量调查量表（SF-12）［7］、社会支持评定量表（SSRS）［8］、家庭功能评定量表（FAD）［9］、健康行为自我效能量表（SRAHP）［10］7个部分。共发放问卷800份，其中18份因信息填写不完整作为无效问卷被剔除，最终有效回收问卷782份，问卷有效回收率为97.8%。

1.3.1 一般情况调查表 由课题组自行设计，包括姓名、性别、年龄、身高、体质量、BMI、腰围、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、吸烟史（以连续或累积吸烟时间≥6个月为有吸烟史）、饮酒史（以连续或累积饮酒时间≥1年为有饮酒史）、糖尿病病史、高血压家族史、心血管病家族史、脑血管病家族史、糖尿病家族史、食盐情况（以＜6 g/d为轻，以≥6 g/d为重）、运动情况、近1个月的睡眠情况，实验室检测指标等内容参考患者病历填写。

1.3.2 Morisky服药依从性问卷 于1986年由MORISKY等［5］设计，用于测量高血压患者的服药依从性。问卷共4个条目，分别为：（1）你是否有忘记服药的经历？（2）你是否有时不注意服药？（3）当你自觉症状改善时，你是否曾停止服药？（4）当你服药后自觉症状更糟时，你是否曾停止服药？以4个条目均回答“否”，为服药依从性佳，否则为服药依从性差。该量表应用于我国社区高血压患者的Cronbach'sα系数为0.76，分半信度为 0.75［11］。

1.3.3 HPLP-Ⅱ 于1987年由WALKER等［6］设计，包括自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、压力管理6个维度共52个条目。各条目均采用Likert 4级计分法，从“从不”～“总是”分别计为1～4分。量表总分为52～208分，得分越高表明生活方式越良好。该量表中文修订版的Cronbach's α系数为0.63～0.81，各维度的分半信度为 0.64～0.78［12］。

1.3.4 SF-12 该量表是美国波士顿健康教育研究所研制的普适性简明生命质量量表（SF-36）的简化版。包括总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、心理健康8个维度共12个条目，前4个维度得分相加为生理总得分、后4个维度相加为心理总得分。量表总得分为0～100分，量表得分越高，代表健康状况越好。生理总得分和心理总得分的Cronbach's α 系数分别为 0.88 和 0.84［7］。

1.3.5 SSRS 由肖水源等［8］设计，包括客观支持、主观支持、对社会支持的利用度3个维共10个条目。量表总分为12～66分，得分越高，表明社会支持程度越好。该量表各维度及总分的内部一致性信度为0.89～0.94［8］。1.3.6 FAD 由EPSTEIN等［9］研制，用于评价家庭实现其基本功能、完成其基本任务的能力。量表包括问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总体功能7个分量表共60个条目，各条目采用4级计分法，从“很像我家”～“完全不像我家”分别计为1～4分，得分越高，表明家庭功能越差。量表的一致性信度为0.72～0.92［9］。

1.3.7 SRAHP 该量表旨在测量个体对执行健康促进行为能力的信念，包含营养、运动、心理安适、健康责任4个方面［13］。本文采用的中文版量表由黄毓华等［10］翻译制成，共26个条目，采用5点计分法，从“几乎完全不能做到”～“有绝对把握做到”分别计为0～4分，得分越高，表明健康行为自我效能越好。量表的Cronbach'sα 为 0.94。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，由2名调查员对问卷数据进行双录入，采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，方差齐时组间比较采用t检验，方差不齐时组间比较采用t'检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验；影响因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者临床资料比较〔计数资料，n（%）〕Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组患者临床资料比较（计量资料，±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组患者临床资料比较（计量资料，±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

注：FPG=空腹血糖，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HPLP-Ⅱ=健康促进生活方式量表，SF-12=健康相关生命质量调查量表，SSRS=社会支持评定量表，FAD=家庭功能评定量表，SRAHP=健康行为自我效能量表；a为t'值

组别 例数 年龄（岁）BMI（kg/m2）腰围（cm）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HPLP-Ⅱ（分）SF-12（分）SSRS（分）FAD（分）SRAHP（分）非高血压急症组 472 64±10 25±3 92±10 6.0±2.2 5.34±1.13 2.04±0.97 128±17 58±9 38±6 136±15 61±16高血压急症组 310 65±10 26±4 93±11 7.2±3.1 4.78±1.27 1.82±1.05 123±23 53±9 37±7 139±17 57±21 t（t'）值 -2.241 -1.692 -0.603 -5.760a 6.039 2.876 2.772a 8.016 1.685a -3.391 2.477a P 值 0.025 0.091 0.546 ＜0.001 ＜0.001 0.004 0.006 ＜0.001 0.093 0.001 0.014

2 结果

2.1 高血压急症发生率 782例高血压患者中，高血压急症者310例，非高血压急症者472例，高血压急症发生率为39.6%。

2.2 两组患者的临床资料比较 两组患者性别、饮酒史、高血压家族史、脑血管病家族史、糖尿病家族史、BMI、腰围、SSRS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者吸烟史、糖尿病病史、心血管病家族史、食盐情况、运动情况、睡眠情况、服药依从性情况、年龄、FPG、TC、TG、HPLP-Ⅱ得分、SF-12得分、FAD得分、SRAHP得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1、2）。

2.3 高血压急症的影响因素分析 以组别为因变量（赋值：非高血压急症组=0，高血压急症组=1），以吸烟史、糖尿病病史、心血管病家族史、食盐情况、运动情况、睡眠情况、服药依从性情况、年龄、FPG、TC、TG、HPLP-Ⅱ得分、SF-12得分、FAD得分、SRAHP得分为自变量（赋值：吸烟史，无=0，有=1；糖尿病病史，无=0，有=1；心血管病家族史，无=0，有=1；食盐情况，轻 =0，重 =1；运动情况，每天 =1，5～6 d/周 =2，3～4 d/周 =3，1～2 d/周 =4，1～3 d/月 =5，从不 =6；睡眠情况，很好=1，好=2，一般=3，差=4，很差=5；服药依从性情况，佳=0，差=1；其他指标以实际值纳入），进行多因素Logistic逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10。结果显示，糖尿病病史、睡眠情况、HPLP-Ⅱ得分、SF-12得分、FAD得分是高血压急症的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 高血压急症影响因素的多因素Logistic逐步回归分析Table 3 Multivariate stepwise Logistic regression analysis of the influencing factors of hypertensive emergencies

3 讨论

在我国约有5%的高血压患者会发生高血压急症［4］，但由于高血压患者人群庞大，且知晓率、治疗率、控制率较低，急诊室中的高血压急症患者比例较大。高血压急症发病急、预后差、致残和致死率高［1］。因此，有必要探讨高血压患者发生急症的危险因素并采取有针对性的干预措施，这对降低高血压急症的发生率、减少家庭及社会负担具有重要的现实意义。本研究对782例高血压患者进行病例对照研究，并采用多因素Logistic逐步回归分析探讨高血压急症的影响因素。

根据本研究结果，有糖尿病病史是高血压急症发生的最主要危险因素〔0R（95%CI）=3.032（1.761，5.218）〕。既往研究结果表明，超过2/3的2型糖尿病患者会出现血压升高［14］。这是由于糖尿病患者存在胰岛素抵抗，通过刺激内皮细胞中一氧化氮合酶活性增加一氧化氮释放，从而使四肢血流增加；除此之外，高胰岛素血症对交感神经兴奋的刺激作用、平滑肌生长和钠液潴留以及高血糖对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋影响，也可能导致糖尿病患者血压上升，而高血压合并糖尿病会增加患者的心血管病发生风险［14］。KARABACAK等［15-16］通过研究发现，高血压急症患者的平均血小板体积和血浆内皮生长因子样单链蛋白1相关补体Clr/Cls单肽（SCUBE1)较高，血小板激活可能是高血压急症患者血栓形成的发病机制，SCUBE1可能是高血压急症患者诊断的生物标志物，且平均血小板体积和SCUBE1均与合并糖尿病相关。本研究也验证了上述研究结果，糖尿病会增加高血压急症发生危险。IZZO等［17］通过开展前瞻性研究发现，高血压患者存在左心室肥厚、颈动脉粥样硬化等靶器官损害，可导致糖尿病的发生，存在1项或2项心血管事件可使糖尿病发生率增加63%或64%。可见，糖尿病与高血压急症密切相关，互为因果，应是慢性病预防与控制的重点关注问题。

在我国的文化背景下，家庭功能可以定义为家庭系统中夫妻间、亲子间的双向关系水平上的家庭生活质量。本研究采用FAD评价高血压患者的家庭功能情况，发现高血压急症组患者FAD得分明显高于非高血压急症组，高FAD得分是高血压急症发生的危险因素。HU等［18］研究也证实了这一观点，家庭功能较差的高血压患者，其与家人相处不融洽，可导致血压升高，从而增加急症发生风险。家庭成员可以帮助高血压患者改善不良生活习惯，并建立战胜疾病的信心，促使高血压患者的血压得到良好控制［19-20］。一项巴西的质性研究结果显示，完善的家庭健康策略可以帮助老年高血压患者有效控制血压，提高生活质量［20］。为有效降低高血压急症的发生率，应重视家庭支持对高血压患者的作用，鼓励家庭成员帮助患者共同监测血压。

HPLP-Ⅱ可以在一定程度上反映高血压患者的心理状况、运动及营养情况，本研究采用其对高血压患者进行评价，发现高血压急症组患者的HPLP-Ⅱ得分明显低于非高血压急症组，且低HPLP-Ⅱ得分是高血压急症发生的危险因素。这表明，高血压急症患者可能缺乏正性情绪和对自身价值的肯定以及运动和营养。高血压、冠心病等慢性病均属于心身疾病，其发生发展与心理社会因素密切相关。研究表明，高血压患者易出现抑郁症状和焦虑敏感状态，导致其消极地面对疾病［21-22］。ARIFF等［23］对高血压患者的应对方式进行调查，发现高血压患者情感型应对得分较高、任务导向得分较低，在面对应激事件时高血压患者更多的是情绪化处理而不是有目的、努力地解决问题，适应能力较差，可增加心血管事件的发生风险。VILELA-MARTIN等［24］认为，久坐和缺乏锻炼增加了高血压急症的发生风险，这与本研究结果相似。也有研究结果显示，适度运动、坚持锻炼可以改善高血压患者的动脉功能，从而降低心血管病的发生率［25］。但本研究未发现运动情况是高血压急症的影响因素，可能是因为本研究纳入的高血压急症患者均来自医院心内科，患有心脏器质性病变的高血压急症患者较多，心脏疾病性质限制活动可能是其运动水平低下的原因之一。

患有慢性病会导致患者生活质量下降，合并冠状动脉疾病、心力衰竭、卒中等疾病后，这一关系更加明显［26-27］。本研究结果显示，高血压急症患者的生活质量明显降低。可能原因为：（1）高血压急症发病急且伴有一定症状、病情重，导致患者出现对疾病的消极情绪，进而影响生活质量［26］；（2）高血压急症患者存在不同的靶器官损害，疾病疼痛感、药物数量增加、药物不良反应、抗高血压治疗时间长等，导致其生活质量下降［27］。大量研究发现，睡眠不足可以导致血压升高和心血管病发生，是高血压急症发生的潜在风险因子［28-30］，这与本研究结果相似。可能原因包括：（1）睡眠时间短可以增加24 h平均血压和心率，提升交感神经系统活动、躯体刺激及心理紧张；（2）睡眠时间短会破坏昼夜节律和自主神经平衡；（3）睡眠时间短可能与情绪变化有关，如易怒、急躁、悲观、感到疲惫和压力，从而增加急症的发生风险［28］。

另外，国内外研究结果均显示，随着年龄的增长高血压患者的靶器官损害检出率呈上升趋势，发生高血压急症的患者平均年龄较高，年龄是导致高血压急症发生的重要影响因素［24，31］。但本研究未发现高龄是高血压急症发生的独立危险因素。目前，性别与高血压急症的关系尚不明确。部分学者认为，男性更易患高血压急症，原因在于男性接受高血压筛查比例低，且治疗依从性差［3，32］；其他学者则表示，由于女性更易患躯体性疾病，其抗高血压药物治疗依从性差，发生高血压急症的风险较高［33］。本研究结果显示，高血压急症组患者的男性比例与非高血压急症组间无差异，性别并非高血压急症发生的影响因素。研究设计类型、研究工具及对高血压急症的定义不同等，均会导致上述研究结果的分歧较大，因此进一步的研究需扩大样本量、统一研究方法，以进一步验证年龄、性别对高血压急症的影响。SAGUNER等［33］开展前瞻性研究，采用Cox比例风险回归模型探讨高血压急症的危险因素，结果显示，服药依从性差是高血压急症发生的最主要危险因素〔HR（95%CI）=5.88（1.59，21.77）〕。本研究中，高血压急症组患者的服药依从性差比例高于非高血压急症组，但多因素Logistic逐步回归分析未发现服药依从性差是高血压急症的影响因素。这可能是因为本研究在收集资料时，未能考虑患者服药情况变化这一因素，仅调查了患者的近期服药依从性，缺少患病初期的服药情况数据，进而导致发生偏倚。

综上所述，高血压患者的急症发生率较高，对高血压急症患者进行早期识别和干预具有重要的现实意义。根据本研究结果，临床上应尽早对合并糖尿病、睡眠较差、生活方式不良、生活质量和家庭功能较差的高血压患者进行干预，以降低其高血压急症的发生风险。但本研究也存在一定的局限性，包括：（1）本研究为回顾性研究，无法判断因果关系。（2）研究过程中根据病历记录来判断患者是否发生高血压急症，可能会导致部分患者发生过高血压急症但未被识别，从而产生分组偏倚。为减少这一情况的发生，课题组邀请了一名心内科临床医师共同参与研究。（3）病程、应对方式、继发性高血压也与高血压急症的发生有关，但本研究未纳入相关变量。因此，今后需进一步开展前瞻性研究，并在基线调查时纳入更多的相关变量，以更深入地探讨高血压急症的影响因素。

作者贡献：鲁晓迪、周郁秋、王月枫、秦欢欢、孟丽娜共同进行研究设计与实施、数据收集与统计学分析，负责撰写论文、论文修订，并对文章负责。

本文无利益冲突。