陈戈，朱吉*，马恰怡，毕芳芳，王洁，李黎，谈玉婷，王磊

乳腺癌是城市女性发病率最高的恶性肿瘤，《2012中国肿瘤登记年报》显示2000—2011年女性乳腺癌发病率与死亡率明显增加［1］。研究表明，通过乳腺癌筛查项目有利于早期发现病例并降低50～69岁女性的死亡率［2-5］。当前国内外均有乳腺癌防治筛查相关临床指南，但乳腺癌早期筛查防治相关工具各有不同［6-14］。美国国立综合癌症防治网络（NCCN）《乳腺癌降低风险指南》指出，通过综合Gail-2模型、Claus模型、BRCAPRO模型及乳腺X线检查形成系统、成熟的乳腺癌高危管理模式［6］。国内则是通过临床体检、乳腺钼靶X线检查、超声检查等方法进行乳腺癌筛查与诊断。国内外相关指南均已将乳腺X线检查作为乳腺癌筛查初诊的重要手段［7-14］，但其对40岁以下妇女具有一定的副作用，且设备条件要求较高，所以很有必要整合简便、快捷的早期风险评估工具，建立系统的乳腺癌防治流程。目前国内社区乳腺癌早期筛查主要存在3个问题：首先，社区居民由于传统文化、经济水平等原因，对乳腺癌早期筛查有一定排斥；其次，虽然社区全科医生与社区居民存在良好的家庭医生签约服务关系，但其自身对乳腺癌早期筛查认知上的不足，致使乳腺癌防治筛查执行力度较弱；再次，区域综合医院专科医生虽然具备乳腺癌筛查的能力和设备条件，但只能针对乳腺癌患者进行诊断治疗，无法进行前期的高危管理和后续的康复随访［14］。因此，建立适用的、落地的乳腺癌防治流程，必然需要考虑：如何借助区域平台各级医疗资源联动的优势，基于区域家庭医生签约服务基础，整合有效、适用的乳腺癌筛查工具，构建规范的基于综合医院-社区协作模式的乳腺癌防治流程。本研究通过整合优化国内外常用乳腺癌防治筛查工具，构建一套完整的、规范的乳腺癌防治流程，实现各个层级医疗机构软硬件设施、人才配置的合理分工，确保整个过程始终以患者为中心，防治指标清晰明确，避免重复检查造成的医疗资源浪费。同时，实现社区全科医生乳腺癌早期筛查认知和筛查能力的提高。

1 资料与方法

1.1 文献回顾法 以“乳腺癌/breast cancer”“防治/prevention and control”“筛查 /screening”等作为关键词，在中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、PubMed等文献数据库中，对国内外乳腺癌防治相关指南进行检索，明确乳腺癌防治相关信息及相应的工具，最终形成国内外乳腺癌防治工具集合。

1.2 专家咨询法 通过开展专家会议咨询，邀请2～3名乳腺癌防治权威临床专家（主任医师），对国内外乳腺癌防治相关工具集合进行评议，并进行筛选。以简易、有效、可操作性强为基本原则，纳入适用于社区的筛查、诊断工具。

1.3 头脑风暴法 基于专家咨询结果，构建乳腺癌防治流程基本框架。通过开展项目小组会议，组织5～10名项目执行人员（社区乳腺癌筛查执行人员、综合医院乳腺癌筛查执行人员、社区乳腺癌筛查管理人员及综合医院乳腺癌筛查管理人员）进行头脑风暴，对乳腺癌防治流程基本框架中的筛查和诊断工具进行合理排序和分工。以患者为中心，明确本防治流程中各筛查工具的使用原则与判断逻辑，明确各个筛查工具的具体执行人员和交互原则。

1.4 流程图法 采用Microsoft Visio流程图软件，基于以上步骤，将乳腺癌防治流程转化为标准流程图文档，为社区全科医生及二/三级医疗机构专科医生进行乳腺癌筛查工作提供参考。

2 结果

2.1 文献回顾结果

2.1.1 不同乳腺癌风险评估模型对比 参考NCCN乳腺癌相关指南、美国癌症协会（ACS）指南及相关权威文献，可知当前国际通用乳腺癌风险评估工具主要有Gail-2 模 型［6-7、15-16］、Claus 模 型［7-8］、BRCAPRO 模型［6、8-9、17］、Tyrer-Cuzick 模型［8，18］。4 种模型相关风险因子对比见表1，应用情况及其优劣势对比见表2。

2.1.2 乳腺癌早期诊断工具对比 参考国内外相关指南可知，当前乳腺癌的早期诊断工具主要包含临床乳腺 检 查（clinical breast examination，CBE）［7，9，14］、乳腺X线检查（breast mammography）、乳腺超声检查（breast ultrasound）［7-8，10-14］、乳腺磁共振成像检查（breast MRI）［8，11-14］等。4 种早期诊断工具内涵对比见表3。

2.2 专家咨询与小组会议结果 基于文献回顾结果，通过邀请3名乳腺癌防治领域专家进行现场专家会议咨询，筛选出适用于社区的乳腺癌筛查工具。之后组织7名项目组成员进行小组会议讨论，对已筛选的乳腺癌筛查工具进行整合与梳理。经过两轮专家咨询和小组会议讨论，结合当前现实情境，选择Gail-2模型作为社区乳腺癌筛查的首要风险评估工具，选择社区全科医生容易学习并掌握的临床乳腺检查作为社区乳腺癌筛查的早期筛查工具。对于社区乳腺癌早期筛查阳性的高危人群，纳入社区乳腺癌高危人群库进行统一管理。同时，通过社区向上转诊到综合医院，进行乳腺X线检查或其他相关影像学检查，以初步诊断乳腺癌并进行手术治疗。2.3 社区乳腺癌防治流程具体内容 基于专家咨询与小组会议结果，采用Microsoft Visio 2016对结果进行梳理，构建乳腺癌防治流程的逻辑图（见图1）和流程图（见图2）。本研究所构建的乳腺癌防治流程主要分3步执行。

表1 不同乳腺癌风险评估模型风险因子对比Table 1 Comparison of risk factors in different risk assessment models for breast cancer

表2 不同乳腺癌风险评估模型优劣势对比Table 2 Comparison of advantages and disadvantages of different risk assessment models for breast cancer

表3 乳腺癌早期诊断工具对比Table 3 Comparison of early diagnosis tools for breast cancer

第1步，社区乳腺疾病健康宣教。由全科医生负责通知社区35岁及以上女性居民，分发《社区乳腺疾病防治健康教育手册》（由项目组参考乳腺癌相关临床教材和权威期刊文献汇总而成），并现场进行乳腺疾病的健康宣教工作。同时，建议女性居民每月进行1次乳腺自我检查。健康宣教过程中，全科医生会建议现场35岁及以上的女性居民志愿参与社区乳腺癌防治筛查，所有参与的女性居民均应签署知情同意书。知情同意书包括：（1）全科医生已对参与乳腺癌筛查的社区女性居民进行健康宣讲，告知社区乳腺癌筛查的目的、意义、参加筛查的获益及可能的危险，以及《知情同意书》的具体内容和回答居民的疑问；（2）社区女性居民在自愿原则下签署知情同意书。

第2步，社区乳腺癌筛查。（1）社区乳腺癌风险评估：对志愿参与社区乳腺癌防治筛查的35岁及以上女性居民，在签署知情同意书之后，由全科医生使用项目组自行设计的《社区乳腺疾病防治意愿调查问卷》进行数据采集，以了解社区女性居民的基本健康状况、乳腺癌认知情况及相关风险评估指标。基于《社区乳腺疾病防治意愿调查问卷》采集结果，由全科医生根据Gail-2风险评估模型进行乳腺癌风险评估。乳腺癌高危人群：Gail风险≥1.66%；Gail风险＜1.66%且年龄≥40岁。乳腺癌非高危人群：Gail风险＜1.66%且年龄＜40岁。（2）临床乳腺检查：由培训合格的检查医师/全科医生对乳腺癌高危人群和乳腺癌非高危人群的女性居民均进行临床乳腺检查。对于不同风险的社区女性居民，进行临床检查的频次也不同。乳腺癌高危人群：每年检查1次。乳腺癌非高危人群：每1～3年检查1次。检查医师将临床乳腺检查结果记录并填写《临床乳腺检查表》，并根据判断标准进行检查结果判断。乳腺癌疑似人群：临床乳腺检查结果阳性的女性居民。对该组人群，由全科医生开具带有乳腺癌疑似病例受试者编码的转诊通知单，建议居民持该转诊单，前往指定的二/三级医疗机构进行进一步乳腺相关检查。乳腺癌高危：乳腺癌高危人群中，临床乳腺检查结果阴性的女性居民。对该组人群，由全科医生将相关信息纳入社区乳腺癌高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行乳腺癌健康教育，并建议居民进行每月1次的乳腺自我检查。非乳腺癌人群：乳腺癌非高危人群中，临床乳腺检查结果阴性的女性居民。对该组人群，由全科医生进行乳腺癌健康教育，建议居民进行每月1次的乳腺自我检查。

图1 乳腺癌防治流程逻辑图Figure 1 Logic diagram of breast cancer prevention and control process

第3步，乳腺癌确诊与治疗。对于转诊到二/三级医疗机构的乳腺癌疑似病例，由专科医生结合疑似病例的自身情况，进一步开具乳腺癌相关检查（如乳腺钼靶检查、乳腺超声检查、乳腺MRI检查等），进一步验证以确诊。由相关科室医生/专科医生进行确诊评估，并将相应的检查结果记录下来。阳性组（乳腺癌患者）：乳腺癌相关检查结果阳性的女性居民。对于该组人群，由二/三级医疗机构专科医生进行乳腺手术治疗，并进行病理确诊。术后开具乳腺癌康复与随访处方，同时转回社区卫生服务中心，纳入社区乳腺癌高危人群库，进行统一管理和监测。同时进行乳腺癌健康教育，并建议居民进行每月1次的乳腺自我检查。阴性组（乳腺癌高危人群）：乳腺癌相关检查结果阴性的女性居民。对于该组人群，则直接转回居民所在的社区卫生服务中心，纳入社区乳腺癌高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行乳腺癌健康教育，并建议居民进行每月1次的乳腺自我检查。

图2 乳腺癌防治流程具体流程Figure 2 Specific procedures for breast cancer prevention and control

3 讨论

随着上海市医疗改革的不断推进，分级诊疗工作的不断深化，上海市长宁区天山中医医院已与长宁区多家社区卫生服务中心建立了长年的分级诊疗医联体，为本次研究的开展奠定了基础。乳腺癌防治流程的建立，是始终以患者为中心，从社区健康宣教、社区早期筛查、综合医院确诊治疗等过程中，基于文献回顾权威指南、经两轮专家咨询与头脑风暴，结合现实，从而初步构建以国际通用的乳腺癌早期筛查工具为基础的，切实可行、分工明确的社区乳腺癌防治流程。该流程是基于社区卫生服务中心的全科医生对社区居民进行乳腺癌的早期筛查、首诊和随访等工作和天山中医医院的专科医生进行乳腺癌疾病的确诊、治疗和康复等工作，形成分工合理、衔接紧密的综合医院-社区乳腺癌分级上下转诊机制。乳腺癌临床指南的落地实施，形成切实可行的执行方案，必须由医联体内社区全科医生与综合医院专科医生两者对乳腺癌的防治相关技术进行合理分工，各司其职，明确转诊的判断逻辑与工作衔接，才能真正实现以患者为中心，完成乳腺癌从早发现、早诊断到早治疗的全过程，从而避免多次检查、多次就诊的医疗资源浪费情况。当然，社区乳腺癌防治流程的建立，也为社区全科医生乳腺癌临床检查技能的提高提供了便捷的学习通道，使得全科医生能够进一步熟练掌握乳腺癌临床检查的关键点和技术难点。

一套适用于乳腺癌防治流程的开发，必须要经过设计开发-实证-升级改良的不断循环过程。由于现实环境的阻碍，乳腺癌相关临床指南中推荐的早期筛查工具并未全部囊括，如Claus模型［7-8］，仅适用于有家族史的女性；BRCAPRO模型［17］，仅考虑遗传因素；Tyrer-Cuzick模型［18］综合了有家族史、内源雌类激素暴露、良性乳腺肿瘤及其重要遗传、非遗传因素。本研究之所以制定该乳腺癌防治流程，是由于Claus模型和BACAPRO模型适用的人群有所限制，而Tyrer-Cuzick模型整合了太多的风险因素，并不具备筛查工具使用的便利性与可及性。这也提示后续应随筛查工具的不断更新发展而不断优化和完善。同时值得注意的是，本次研究建立的乳腺癌防治流程，由于初次建立与使用，可能存在社区居民防治意愿不高而不愿配合、全科医生能力不足、分级转诊工作衔接不完善等问题。

本次研究建立的乳腺癌防治流程，其实际实施效果目前还需要实证数据验证。目前该流程已应用于实际工作中，后续将通过相应的数据采集分析，进行流程的有效性分析。

作者贡献：陈戈、朱吉、马恰怡负责收集病历、分析数据及撰写论文；毕芳芳、王洁、李黎、谈玉婷负责收集病历及分析数据；王磊负责分析数据及论文修改。

本文无利益冲突。