周毅平，黄春发

(广东省广州市中医医院，广东 广州 510130)

下肢静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是常见的周围血管疾病，以下肢浅表静脉扩张、迂曲、患肢酸胀、沉重为主要表现，晚期可见小腿及足踝区皮肤脂质硬化和湿疹，严重者出现难以愈合的溃疡，严重影响患者生活质量。西医治疗以药物、手术、硬化剂和支撑疗法为主，但术后复发较常见[1]。本研究通过对CVI C2～C6级患者进行从肝分型论治，予以柴胡类方为主的中药治疗，现将结果报道如下。

1 临床资料

选择2013年1月至2017年1月在广州市中医医院门诊就诊的CVI C2～C6级的患者389例，其中男122例，女267例；年龄16～74岁，中位年龄43岁；病程最短1个月，最长48年。根据临床症状、体征及彩色多普勒超声确诊。排除合并肝硬化、妊娠、Cockett综合征、自身免疫性疾病、心脏瓣膜疾病、肿瘤等的患者。按临床-病因-解剖-病理生理(clinical features etiology anatomic distribution pathophysiology, CEAP)中的临床分级法分级，选取C2～C6级患者。按照随机数字表法分为中药组210例和西药组179例。两组性别、年龄、病程、病情分级比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

2 治疗方法

两组患者局部处理相同。溃疡者局部应用生肌膏(院内制剂)换药或外用溃疡贴。组织周围炎或浅静脉血栓者以呋喃西林或冰柏膏(院内制剂)外敷，每日1次。

2.1 中药组 参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》及《周围血管科常见疾病证候诊治指南(2015)》(中华中医药学会周围血管病分会)，进行证候归纳和选方，归纳为4型[2]。①肝(气)郁化火：烦躁易怒，下肢久站后酸胀、疼痛，伴灼热感，硬结红肿疼痛，色素沉着，口干、苦，舌红苔黄，脉弦数。选用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、芦荟清肝丸等为代表方加减。②寒湿瘀滞：肢体沉重畏冷、酸痛或刺痛，得温痛减，唇舌紫暗，舌有瘀点，舌苔白滑，脉沉细涩。选用柴胡桂枝汤、四逆散、黄芪桂枝五物汤等为代表方加减。③湿热下注：局部红热肿胀，皮肤渗液、糜烂、溃疡渗出多，舌苔厚腻，脉滑数。选用四逆散合参苓白术散、萆薢渗湿汤等为代表方加减。④血虚风燥(盛)：皮肤粗糙、干燥脱屑、瘙痒，或枯皱皲裂，肌肤麻木，舌淡脉细。选用柴胡四物汤、四物消风散为代表方加减。每日1剂，以水煎成100 mL，每日1次。

2.2 西药组 按照不同的CEAP分级，给予不同的药物。C2～C3级：静脉活性药物草木犀流浸液片(生晃荣养药品株式会社，H20160144，规格：400 mg/片)口服，每次3片，每日3次；或地奥司明片(LES LABORATOIRES SERVIER，H20140455，规格：500 mg/片)口服，每次2片，每日2次。C4～C5级：静脉活性药物+活血化瘀中成药，脉血康(重庆多普泰制药有限公司，国药准字Z10970056，规格：0.25 g/粒)口服，每次2粒，每日3次，或银杏叶滴丸(万邦德制药集团股份有限公司，国药准字Z20040071，规格：63 mg/丸) 口服，每次5粒，每日3次。C6级：在C4～C5级方案基础上按照经验用药或细菌培养+药敏结果选用抗生素口服或静脉滴注。

3 疗效观察

3.1 观察指标 治疗前及治疗2周后观察患者疼痛、水肿、静脉曲张情况、色素沉着、硬结、溃疡数目、溃疡面积等指标，进行静脉疾病临床严重度评分(VCSS)。

3.2 结果

(1)CEAP分级比较 见表1。

表1 两组下肢静脉功能不全患者CEAP分级比较(例)

(2)中医证型分布情况 见表2。

表2 389例下肢静脉功能不全患者C2～C6级中医证型分布情况(例)

(3)VCSS评分比较 治疗前后组内比较，两组各级患者治疗后VCSS评分均值均小于治疗前(P<0.05)，表明两种治疗方法均有效。治疗前两组间比较，各级患者VCSS评分差异无统计学意义(P>0.05),两组间病情均衡性好，具有可比性。治疗后C2、C3级比较，两组分值差无统计学意义(P>0.05)，表明两组治疗无明显差异。C4、C5、C6级患者治疗前后差值中药组优于西药组(P<0.01)。见表3。

表3 两组下肢静脉功能不全患者治疗前后VCSS评分比较(分，

注：与同组治疗前比较，△P<0.05；与西药组比较，▲▲P<0.01

4 讨论

中医无下肢静脉功能不全的病名，历代医家多归之于“筋瘤”“臁疮”“青蛇毒”“恶脉”等范畴，多从气虚、寒凝、血瘀、湿热、痰瘀及内、外伤而治[3-6]。文献偏重于臁疮的报道，对单纯静脉曲张的中药治疗报道较少。以地奥司明为代表的静脉活性药物有一定的局限性，胃肠炎等副作用限制其临床运用，且对C4～C6级患者作用有限。因此，发挥中医药特色，开发中药治疗CVI有重要意义。

吴谦在《医宗金鉴》指出“恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属，必归于肝”，而曲张静脉中的血液正是这“恶血”，当责之于肝之疏泄功能失常。《灵枢·刺节真邪》最早记录了“筋瘤”的名称，指出其病因是“邪气居其间而不反”。《灵枢》《外科枢要》《外科正宗》中记载了筋瘤的“邪气居其间”“怒动肝火”病因，“随气凝滞” “有所结，气归之”病机以及“清肝解郁，养血舒筋”治法、“清肝芦荟丸”方药，均说明CVI与肝主疏泄功能密切相关。笔者分析认为，肝疏泄失常而致气郁或血滞脉中或血溢脉外。气郁或血滞脉中，临床上表现为胀痛、刺痛；化热则灼热疼痛；寒气凝滞则肢体冷感，夜间痉挛。血溢脉外故不荣经脉肌肤，则疾病后期出现皮肤营养障碍性改变，如色素沉着、溃疡等。如《灵枢·刺节真邪》所述：“虚邪之入于身也深，寒与热相抟，久留而内著……热胜其寒，则烂肉腐肌为脓。”肝失疏泄后期寒热交杂，热胜其寒而病发溃疡。而《外科正宗·臁疮论》也记载：“臁疮者，风热湿毒相聚而成。”因此，肝气郁结而导致湿热下注、瘀血阻滞，是CVI各发展阶段的重要病机[7]。

肝气郁结、气郁化火者，治以疏肝清肝、解郁活血为法。代表方柴胡疏肝散疏畅少阳枢机，调气活血。方中白芍养肝敛阴止痛，与柴胡疏肝相伍，一散一收共为主药；枳实泻气之壅滞，与柴胡同用，一升一降疏肝理气，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏宽胸宣泄郁气；香附、陈皮理气止痛。诸药合用，辛以散结，苦以降通，解气滞郁结。临床研究表明，柴胡疏肝散能抑制炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)的表达，有效改善CVI临床症状[8]。若兼见血虚、脾虚，则予以逍遥散，逍遥散为四逆散合当归芍药散去泽泻、川芎，加薄荷、生姜组成，以调和肝脾，理气养血。若热证明显，则予以丹栀逍遥散。

寒湿瘀滞证，代表方为柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤治少阳病兼太阳之表不解，而发热恶寒，四肢关节烦疼，呕而心下支结者。如脉微细弱属营卫虚弱者，则予以黄芪桂枝五物汤益气温经，和血通痹。若见舌红口干，则属寒气阻络、阳气内郁，则予以四逆散透解郁热，疏肝理气。

湿热下注证，则见局部静脉曲张并见红热肿胀，水肿明显，或下肢皮肤渗液、糜烂、溃疡渗出多，舌苔厚腻，脉滑数。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝郁气滞累及脾土运化失常，水湿内蕴，出现水肿。“土得木则达”，治疗当以疏肝理气、健脾祛湿为主，代表方或以四逆散合参苓白术散加减或萆薢渗湿汤，加强利水渗湿。

血虚风燥(盛)证，见皮肤粗糙、干燥脱屑、瘙痒，或枯皱皲裂，肌肤麻木，溃疡色淡白，代表方为柴胡四物汤、四物消风散。柴胡四物汤出自《素问病机气宜保命集》卷下，由四物汤和小柴胡汤去生姜、大枣组成，方中四物汤养血，小柴胡汤调畅气机。肝气条达，故内风自消瘙痒息；营血通畅则皮肤得濡养而燥自除。

“肝主疏泄”理论与CVI具有密切关系，以柴胡类方为主从肝论治下肢静脉功能不全，调畅肝气，兼以清热利湿、养血活血,可为CVI的中医治疗及临床研究提供新思路。

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[2]周毅平，黄春发.体质辨识与局部辨证相结合治疗下肢静脉功能不全患者123例临床观察[J].中医杂志,2014，55(12):1034-1037.

[3]周绍荣，全嬿嬿，薛慈民.“芪龙祛瘀方”治疗气虚血瘀型下肢静脉曲张21例临床观察[J].江苏中医药,2012,44(10):43-44.

[4]邴守丽，邴守兰，何祥民，等.中西医结合治疗下肢静脉曲张现状与研究[J].中医药信息,2004,21(5):14-16.

[5]李晓.中西医结合治疗52例下肢静脉曲张分析[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(23):166.

[6]康煜冬，吕培文.辨证治疗下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎60例[J].北京中医药,2010,29(5):371-372.

[7]周毅平,黄春发.下肢慢性静脉功能不全从肝辨治[J].新中医,2017,49(2):162-163.

[8]周毅平,黄春发.柴胡舒肝散对下肢慢性静脉功能不全炎症反应的影响[J].中医临床研究,2017,9(19):6-8.