刘慧鸿 孙晓生

(广州中医药大学，广州,510006)

失眠主要表现为夜间的入睡困难、睡眠维持困难或早醒，及日间功能受损或痛苦体验等。中医认为失眠病因有饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等。现代医学认为睡眠和清醒期间交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺轴存在活动增强，成为睡眠/觉醒功能异常的持续因素。工作压力、重大生活事件、人格因素、家庭动力不良、人际关系、遗传因素、年龄与性别等都可能成为失眠的因素。

统计显示，约1/3的成年人有失眠的症状；10%的人群达到失眠的诊断标准。失眠也是许多躯体疾病包括糖尿病、冠心病、慢阻肺、关节炎、纤维肌痛等慢性疼痛的共病，严重影响了人们的生命质量、各种活动的效能和体验。总之，中西医学的发现和创新为综合干预提供了依据。

近几年，针对失眠的综合干预有较多的临床随机对照研究，取得了较好的临床疗效，现综述如下。

1 中医综合干预

中医以整体观为指导，认为人的精神气血津液等影响睡眠的因素之间也是相互影响、相互作用的，不仅重视基于病因、证候等辨别和针对性措施，也重视人作为一个整体的“一以贯之”，即综合运用中医方法，在治疗失眠起到协同作用，往往能取得较好疗效。例如，张晓乐等[1]针对卒中后失眠运用中医综合疗法治疗35例，所采用的中医综合疗法包括了音乐配合颜面部穴位按摩治疗、中药贴敷治疗、中药浴足治疗、耳穴治疗，治疗21 d，1个月后随访在治疗后复发率、睡眠效率、PSQI等评分均优于常规艾司唑仑组。全面的中医综合干预能使患者个体取得长短期疗效最大化，但还没有成熟高效的模式以普遍使用，目前常见的有中药、针灸、耳穴、音乐疗法等2种或3种的并用。

1.1 针推耳穴等结合的综合干预模式 针刺、推拿、耳穴等方法都是经络理论的体现，这些方法联合运用对于失眠具有显著疗效，具体运用有耳穴与耳尖放血结合、针刺与耳穴结合、推拿与针刺结合以及三者联合运用。随机对照研究表明，综合干预不仅优于单纯西药治疗，也优于针刺、推拿、耳穴的单纯应用。如孟方等[2]针对围绝经期失眠运用耳掀针联合耳尖放血法，程宏[3]治疗失眠伴焦虑患者采用推拿联合掀针，灵姣等[4]针对痰热体质失眠运用针刺、推拿和耳尖放血组成的中医三联法治疗66例，疗效均优于艾司唑仑片组。而李茜茜等[5]针对心脾两虚型抑郁障碍相关性失眠运用针刺联合耳穴治疗，其中针刺选取四神聪、双侧内关及双侧三阴交，耳穴选取神门、皮质下、内分泌、心脾等主治健脾益气、养心安神的穴位，较对照组(单纯针刺组)，在PSG、PSQI、SDS等量表上亦均有更显著效果。

1.2 针药结合为主的综合干预 以辨证论治为基本原则的中医综合干预具有可信经验的支持，比较突出的体现在中药联合针推的运用上。常见的证型有肝郁脾虚型、阴虚火旺型、肝郁化火型、心脾两虚型等。如陈晞[6]运用掀针联合黄连阿胶汤法并建立黄连阿胶汤和艾司唑仑片2个对照组，治疗肾虚肝郁型围绝经期失眠症120例取得显著疗效。欧洋等[7]运用逍遥丸联合中药脐贴治疗以及周杉京等[8]运用逍遥汤配合三部取穴针刺治疗肝郁脾虚型失眠，以及邹萍等[9]运用加味逍遥丸联合穴位贴敷治疗肝郁型围绝经期失眠，都证实了逍遥散为基础综合干预肝郁型失眠的显著疗效。针对阴虚火旺型失眠，吴旭杰等[10]运用天王补心汤联合穴位埋线治疗比较单纯天王补心汤治疗显现优势；马学慧等[11]则在给予体质调理及睡眠教育的情况下，运用黄连阿胶汤合交泰丸加减联合针刺百会、安眠、神门、内关、三阴交、照海隔日1次，取得了良好疗效。在治疗肝郁化火型失眠上，鲍成等[12]采用龙胆泻肝汤联合针刺(取风池、百会、印堂、太阳、头维、肝俞、合谷、行间、安眠)治疗肝郁化火型失眠30例，总有效率96.7%，比较针刺组的80%和中药组的83.3%有统计学意义；张梅等[13]针对更年期肝郁化火型失眠，运用口服加味逍遥丸基础上走罐并艾灸治疗41例，疗程3周，改善状况优于口服加味逍遥丸组及艾司唑仑组，且1年后随访显示有长期优势。此外代晓光等[14]运用电针30 min/次，1次/d，结合归脾汤治疗心脾两虚型失眠2周总有效率92.9%，比较单纯归脾汤70.4%有统计学意义。王海琴等[15]联合应用黄连阿胶汤、针灸、推拿治疗更年期失眠取得良好效果。

在失眠合并其他疾病的治疗中，针药结合也有显著作用。已有基础病的有效治疗是综合干预思路的出发点。王宏等[16]运用耳穴贴压联合柴胡舒肝散治疗肝胃气滞型胃溃疡及失眠120例，对照组奥美拉唑肠溶片，有效率分别为93.3%和81.7%，差异有统计学意义。需要注意的是，综合干预的选择和效果与失眠合并疾病的性质直接相关。胡文哲等[17]综合运用心理支持、认知及行为干预和音乐放松疗法治疗脑外伤后失眠发现优于药物治疗。而对于脑梗死后失眠患者，梅盛瑞等[18]发现高压氧治疗比较采用改善循环、营养、心理疏导等在内的治疗要更有疗效。

1.3 中医音乐疗法在中医综合干预中的应用 声音本身包含着各种信息传递和机械波谐振能量能够对人健康产生影响。人类对音乐治疗作用体验由来已久，《吕氏春秋·大乐》有“凡乐者，天地之合，阴阳之调也”，《汉书·艺文志》指出“圣王制外乐以禁内情”。中医五行音乐历史悠久，早在《黄帝内经》就有“天有五音，人有五脏”等记载。

音乐治疗可以与穴位按摩、足部熏洗、耳穴、针刺、低频经颅磁刺激、冥想、正念等相结合。赵燕等[19]运用五行音乐结合穴位按摩治疗肝火亢盛型高血压失眠，比较对照组硝苯地平配合穴位按摩有显著优势。陈水凤等[20]采用五行音乐联合耳穴埋豆治疗慢阻肺失眠患者30例，疗效优于单纯用音乐或单纯用耳穴埋豆治疗。冯玉香等[21]运用中医五音疗法联合中药足部熏洗治疗老年失眠患者1个月，中医五音疗法具体采用肝郁气滞型患者选择角调式，心脾两虚型选择宫调式，阴虚火旺型选择商调式，比较中药熏洗观察组有统计学意义的同时能缓解焦虑和抑郁状况。张景明等[22]运用中医五行音乐疗法结合冥想和正念以及睡前穴位按摩治疗失眠，每周5次，每次30 min，连续1月取得显著效果，比较单纯穴位按摩有统计学意义。而廉永红等[23]运用中医五音疗法按照子午流注法因时治疗原发性失眠，对痰热内扰型失眠症患者采用宫调式阴韵《玉液还丹》和商调式阴韵《秋风清露》；心脾两虚型采用徵调式阳韵《荷花映日》和宫调式阳韵《黄庭娇日》；阴虚火旺型采用徵调式阴韵《雨后彩虹》和羽调式阳韵《伏阳朗照》；肝郁化火型用角调式阴韵《碧叶烟云》；心胆气虚型用《荷花映日》和角调式阳韵《玄天暖风》，比较艾司唑仑片随机对照组具有优势。

从古代文献看，“大乐”和“侈乐”的效果被认为是截然不同的。现代社会也有例如演唱会的风格对现场观众的或益或弊等零星的新闻，以及时间与音乐的配合古人也认为对身心健康有不同作用。在现有研究中，音乐治疗的曲目选择有根据患者喜好，也有按照证型由医生为主导选择；时间上有根据治疗方便，也有根据子午流注法选择的。虽然都取得了一定的临床效果，还是有待进一步的比较研究与机制研究。

2 中西医结合的综合干预

一般而言，西药具有服用方便、作用机制和起效时间明确稳定等特点，和中药的整体作用、效果持久等特点相得益彰。中医在调整人体整体机能的同时，也会减少西药的使用时间和使用量，减轻潜在不良反应的风险，对患者来说这是十分重要的获益。中西医结合治疗失眠的研究，有中药联合西药、针灸联合西药，还有耳穴、足浴以及推拿等联合西药。如卢建政等[24]运用归脾汤联合艾司唑仑治疗心脾两虚型亚健康失眠症60例；丁莉等[25]运用“督脉导气针法”联合艾司唑仑治疗失眠患者35例；陈志彪等[26]运用耳穴压豆与中药浴足联合艾司唑仑治疗痰热内扰型失眠；李彩霞[27]使用柴胡白芍止郁汤与针刺联合帕罗西汀治疗抑郁症伴失眠，以上研究比较西药药物治疗均取得显著效果。而厉钗微等[28]运用杞菊地黄丸联合氯沙坦钾片治疗高血压病更年期失眠，随机对照组为艾司唑仑联合氯沙坦钾治疗，两者总有效率分别为94.8%和75.9%，差异也具有统计学意义。

中西医的结合不仅体现在技术方法的叠加层面，也体现在原理的借鉴、启发与融合上。唐森[29]等依据神经递质的脑肠轴调节机制，推测振腹法能够通过机械刺激、神经、内分泌、免疫等途径发挥改善失眠的作用，运用振腹法治疗顽固性失眠，比较地西泮随机对照组效果显著有统计学意义。

3 身心结合的综合干预

身心结合的综合干预能够兼顾短期疗效和长期疗效。一般地，药物疗法起效快，心理干预有利于维持疗效又具有更多外部有益性，两者联合应用能兼顾优势。心理干预可以与西药、耳穴、针灸、推拿等相结合，具体的心理方法可以有认知行为疗法、正念疗法、行为疗法、团体治疗等。多组分的认知行为疗法通常包括行为的(刺激控制，睡眠限制，有时也包括松弛)、认知的(认知重建治疗)，以及教育部分(睡眠卫生)。心理干预也能够增加患者的治疗依从性，以及对于患者的整体生活能力以及心理能力都有长期益处。

如黄庆玲等[30]临床比较团体认知行为疗法和药物疗法对失眠症的疗效，GCBT在HAMA、HAMD、ISI等量表上的长期表现均优于药物疗法。任妍[31]发现针对围绝经期妇女失眠症运用常规治疗联合心理康复小组干预显著优于单纯常规治疗。印宏琴[32]发现心理疏导在与针刺及推拿治疗心脾两虚型失眠的联合运用中，HAMA和HAMD评分差异有统计学意义，前者临床有效率97.44%，明显优于无心理疏导的76.92%。

中医情志疗法在身心结合的干预中也能发挥同样的作用。与中医发展历史的整体性相关，中医的情志理念，以及情志相胜等技术在综合干预中融合性好。汪卫东[33]在分析了失眠心理治疗的西方模型后综合本土化技术总结出低阻抗意念导入疗法(TIP)睡眠调控技术，融合了传统中医治疗和现代心理治疗，同时又体现了中医辨证论治特点。杨海冰等[34]运用情志护理、按摩治疗、针灸、拔罐组成的中医特色护理治疗肝郁脾虚型失眠患者3周，观察组和对照组均给予安神汤煎服，1个月、3个月后随访，显示优于常规护理对照组。李小梅[35]运用雷火灸结合中医情志护理治疗，中医情志护理按照分型，采用情志相胜法，肝郁化火型采用忧胜怒、阴虚火旺型采用喜胜忧、心脾两虚型采用怒胜思、心胆气虚型采用思胜恐，比较单纯雷火灸治疗有显著优势。

4 从临床干预延伸到生活的整体安排

基于失眠的高发性、普遍性，一些学者开始探索从临床走向社区，协助患者通过生活的整体安排能力提升来防治失眠。例如运动养生、食养食疗、“健康小屋”、赋能教育都是延伸的方式。临床综合干预一般来说具有投入多、成本高的不利特点，这种通过生活整体安排的思路除了能治疗失眠，也具有改善整体生命品质等外部性获益，从根本上解决了综合干预的平衡成本与疗效的两难问题。

如杨莉[36]运用早太极30 min餐后、晚八段30 min餐后的运动养生法对社区2型糖尿病失眠患者进行干预，疗效和PSQI等显示优于每天步行锻炼的对照组。房舒等[37]发现在运用谷维素片、艾司唑仑片的基础治疗上，在治疗失眠效果上易筋经功法练习显著优于步行运动(45 min/d)。刘敏等[38]发现八段锦在可以明显提高原发性失眠伴焦虑患者的临床疗效。江艳锋[39]针对ICU护士失眠运用睡眠卫生教育、心理干预、工作模式优化、食物药物干预、行为干预多种手段结合的综合护理干预取得显著效果。郑蔚等[40]运用舞动瑜伽放松治疗结合音乐、催眠等连续4周对失眠飞行员具有明显效果。尹君等[41]利用健康体检、健康教育、中医体质辨识、慢性病管理服务结合的“健康小屋”，对患者从睡眠卫生教育、刺激控制法、睡眠限制、认知治疗4个方面制定干预处方，对照组为门诊常规，实验证明失眠症状在干预后1个月、3个月后均有显著改善。

食疗食养在失眠综合干预的研究中也开始崭露头角。如陈英[42]运用辨证食疗联合足浴与安神丸与生活调理，总有效率优于安神丸与生活调理组成的对照组。张文凤[43]运用辨证食疗结合穴位按摩、心理疏导、体育锻炼治疗失眠在临床中具有显著疗效，食疗方上，心脾亏虚型用龙眼莲子羹、心肾不交型用白鸭冬瓜汤、肝郁化火型用桑葚茉莉饮，总改善率90%，显著高于护理常规的60%。王宏等[44]运用顺气药膳粥治疗肝胃气滞型胃脘痛伴失眠，观察组和对照组都予柴胡疏肝散加减治疗，观察组在基础治疗上联合顺气药膳治疗，疗效显著优于对照组，且疗程缩短。同时，通过体质基础上的个性化食疗食养调理，可以改善偏颇体质，达到降低失眠发生的效果。如失眠易发的气郁质个体，可以多食具有疏肝解郁、宽胸理气、行气降逆、温中止呕、化痰、除烦等功效的药膳食材等。

赋能是一个社会性过程，世界卫生组织定义“赋能”为“一个人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康的过程”，陈翠露[45]采用赋能教育包括问题确定、情感表达、目标设定、制定计划、行为评价5个步骤，其中制定计划包括运动锻炼、正念加压、呼吸调节、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠放松疗法等，在围绝经期失眠中取得显著效果。运动养生、食养食疗等与赋能教育的结合，是一剂失眠“治未病”的良方。如老年干部大学开展食疗养生课程等实践就是食疗和赋能的结合，这种结合也是社会-心理-生物医学在教育实践方面的体现。

5 结语

纵观近年来失眠的综合干预的随机对照研究，临床上采取均取得了较好的临床疗效。也催生出诸多有待进一步研究的内容：1)失眠常常与焦虑障碍、抑郁障碍等精神障碍共病，临床上这些精神障碍共病往往是干预重点，这些干预也有许多可供借鉴的方法技术有待整理吸收；2)小样本研究显示了综合干预的技术有效性，同时如何更大范围使用这些综合干预方法，还要考虑经济可行性、组织与人员等因素，这有待创新性措施的开发；3)综合干预需要若干医学亚学科的技术，如何高效组织、培养、构建综合干预能力团队和人员，是一个值得探索的方面；4)综合干预中所用技术的交互作用、协同效应机理需要紧跟实践进一步阐明。

总体来说，失眠的综合干预取得了非常有价值的研究成果，为进一步探索打下了坚实基础。