1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院肾病科，重庆 400021

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(Diabetes mellitutes，DM )常见的三大微血管并发症之一[1]。糖尿病肾病发病机制复杂，作为世界范围内的难治性慢性肾脏病，致死率高，若不积极干预，将快速进展致终末期肾病(ESRD)[2]。近年来，西医在延缓其发生发展方面并无明显进展，而中医药治疗糖尿病肾病则取得了较好的疗效。熊维建主任医师，师从国医大师郑新20余载，业医近30载，中西互参，学验俱丰，在糖尿病肾病的治疗上有颇多经验，笔者有幸师承熊师，今将其治疗糖尿病肾病的经验与用药特色介绍如下。

1 脾肾气虚，肾络瘀阻的病机演变及候特点

糖尿病肾病在中医古籍中没有确切的阐述，结合临床表现，可将本病归属为“虚劳”、“水肿”、“尿浊”、“癃闭”、“关格”等范畴[3]。糖尿病的基本病机为“阴亏内热”。《难经》有云：“上损及下，下损及上”，在糖尿病基础上，脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，中可移热于肝，下可耗伤肾阴。吾师根据多年的临床观察，认为与糖尿病肾病发病关系最为密切的是肺、脾、肾三脏，气阴两虚是基本病机，脾肾气虚是糖尿病肾病转化和进展的关键因素。脾为后天之本，肾为先天之本，因“壮火食气”，故病久则气耗。脾气虚则水谷精微运化失常，脘腹胀满，倦怠乏力；肾气虚则摄纳无权，腰膝酸软，气短乏力；又因糖尿病肾病患者多为年老体虚，五脏六腑生理功能衰减，两相其害，其气必虚。而糖尿病肾病本质为慢性虚损性疾病，病势迁延缠绵，前人有云“初病在经，久病入络”，熊维建主任医师认为肾之络脉在解剖结构上相当于肾小球微血管，久病必致肾络瘀阻。总之，糖尿病肾病日久，气血阴阳失调，脏腑功能紊乱，其病理表现是由脾(胃)及肾、由阴及气、由气及血、由经及络的演变过程。

糖尿病肾病脾肾气虚，肾络瘀阻证的特点为：主症：气短乏力，腰膝酸软；次症：腹胀，肢体浮肿，肌肤甲错，肢体麻木疼痛；舌脉：舌红或边有齿痕，苔或有瘀斑，舌下脉络紫暗，脉沉细或濡或缓。

2 补肾健脾，活血通络为其治疗大法

在辨清糖尿病肾病病机的基础上，熊维建主任医师确定补肾健脾、活血通络的治疗大法。自拟益气通络方：黄芪30 g，生地黄15 g，当归15 g，制黄精15 g，山药15 g，茯苓15 g，川芎15 g，金蝉花6 g，水蛭10 g。本方以黄芪为君药，吾师认为在一众补益脾肾之气的药物中，当首推黄芪，《神农本草经》谓之“黄耆”，味甘性微温，为补药之长。现代药理学研究表明黄芪中含有黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪黄酮类成分等多种0有效成分，具有免疫调节、降血糖、改善微循环、清除过氧化脂质、保护心肾等作用[4]。生地黄清热滋阴，且具有凉血止血之功；当归补血活血，为行瘀之要药；制黄精、山药补气养阴，补肾健脾；四药共为臣药；茯苓健脾利湿；川芎补血活血；水蛭逐瘀消癥；金蝉花具寒凉之性而清利湿热，兼具活血之效；四药共为佐使。诸药配伍，以治脾肾气虚、肾络瘀阻之证。

3 临证加减，标本兼顾

临床治疗中，熊维建主任医师遵循“虚者补之，实者泄之”、“客者除之、结者散之、留者攻之”的治疗原则辨证论治，临证加减，着重强调权衡攻补，具体体现为“平补缓攻，药力分散，药量适中”。气虚显著者，改太子参为生晒参，补气药黄芪可加量至60 g；阴虚显著者，常选用葛根、麦冬、女贞子、墨旱莲等药物；血瘀明显者，常选用川牛膝、川芎、三七、莪术、桃仁、红花、鸡血藤等药物，或可加小剂量熟大黄(不超过10 g)，取其破血消癥之功效；若兼有阳虚者，常选用淫羊藿、菟丝子、补骨脂等补肾温阳药物，忌用肉桂、附子等峻补回阳之品，以防温燥伤阴；若兼有湿热者，常选用黄蜀葵花、黄连、黄芩、山香圆叶、白豆蔻、茵陈等清热除湿药物，但需控制药味数量与剂量，以免败脾伤胃；若兼有痰湿者，常选用陈皮、半夏、厚朴、枳壳等行气化痰药物；若兼有水湿者，常选用白术、猪苓、茯苓、薏苡仁、大腹皮、桑白皮、陈皮等利水祛湿药物，且需配伍桂枝以温阳利水。

4 重视“风药”的应用

糖尿病肾病病程日久，体质虚弱，卫外功能减弱，易感受外风之邪；因虚致实，易生湿邪、瘀血、浊毒等内风之邪。风药具有开发、辛散、宣通之性，治外风以防风、蝉蜕、牛蒡子、羌活、独活等，治内风以雷公藤、海风藤、青风藤、水蛭、川芎等。

4.1 祛风胜湿 糖尿病肾病以蛋白尿持续反复为特征性表现，熊维建主任医师认为降蛋白尿需得从“风”和“湿”入手，《素问·阴阳应象大论》记载“湿伤肉，风胜湿”。风邪为百病之长，善行而数变，湿邪重浊粘滞，风、湿相合，故蛋白尿缠绵易反复，可运用祛风胜湿法治疗，临床中治疗大量蛋白尿大多加用雷公藤、海风藤、青风藤祛风胜湿，收到较好的疗效。

4.2 祛风活血 基于糖尿病肾病微小血管的血流动力学改变的发病机制，活血化瘀应贯穿治疗始终。熊维建主任医师喜用虫药水蛭、植物药川芎这一药组，《临证指南医案》记载虫类药“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”水蛭为血肉有情之品，具有入络走窜之性，可深搜细剔肾络之瘀滞。川芎入血分，为血中之气药，性善走散，是植物活血药物之首选。二者合用，使血活气行、瘀去络通，而瘀证自愈。

5 验案举例

莫某，女，52岁，初诊(2017年11月6日)。主诉：血糖高10年余，发现肌酐高6月余。病史：患者10年前确诊“2型糖尿病、高血压病”，规范使用“精蛋白锌重组赖脯胰岛素注射液12 iu(早餐前)+10 iu(晚餐前)”控制血糖，平时空腹血糖控制在8 mmol/L左右；长期服用“代文、施慧达”降压治疗，血压控制良好。平素自觉体力渐衰，精神渐差。6个月余前经某三甲西医医院诊断为“2型糖尿病性肾病”，服用“尿毒清颗粒、百令胶囊”等效果不佳，遂来就诊。刻下症见：疲倦懒言，喜静少动，动则觉累，时感腰酸，饮食乏味，大便正常，小便频，泡沫甚多，夜尿2～3次。舌暗红、苔黄微腻，脉弦涩。查体：精神萎靡，面色少华，下肢稍水肿。实验室检查：多次尿常规检查均查见尿蛋白：2+～3+；24 h尿蛋白定量：1768 mg/L；肾功能：尿素氮12.23 mmol/L，肌酐147 μmol/L，尿酸466 μmol/ L；电解质无明显异常。 西医诊断：1.2型糖尿病性肾病 2型糖尿病；2.高血压病。中医诊断：消渴肾病(脾肾气虚兼湿浊血瘀证)。辨治：脾肾气虚为本，血瘀、湿浊阻滞肾络为标，治当补肾健脾、化浊通络。方用益气通络方加减：黄芪40 g，太子参15 g，生地黄15 g，山药30 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，车前子15 g，杜仲15 g，莪术10 g，水蛭10 g，川芎15 g，蝉花6 g，茯苓15 g，熟大黄6 g，芡实30 g，当归15 g，鸡血藤30 g，虎杖15 g，白茅根20 g。14剂，1剂/d，浓煎2次取汁150 mL，分3次于早、中、晚饭后15 min温服。雷公藤多苷片(生产厂家：远大医药有限公司，批号：国药准字Z42021212，规格：10 mg)2粒，日3次。嘱患者服用中药期间忌食腥辣、肥甘厚味。西药“胰岛素、代文、施慧达”规律长期使用 ，密切监测血糖、血压。

二诊(2017年11月20日)：精神略振，近日来受凉后咽痛，声音嘶哑，大便稀溏，2次/d，夜尿5～6次；舌淡暗、苔白黄，脉弦。尿常规：尿蛋白：3+；血常规：血色素108 g/L，余均正常；肾功能：尿素氮11.12 mmol/L，肌酐151 μmol/L，尿酸426 μmol/ L。患者久病本虚，又感外邪侵犯，辨治急则治其标，处方以上方去车前子、熟大黄、虎杖，加蝉蜕、牛蒡子、金荞麦利咽喉。

三诊(2017年12月18日)：精神较前明显改善，眠差，入睡困难，睡后易醒，大便干，1次/d。外感已除，但脾肾亏虚日久，水火不济，心神失养则失眠多梦。上方去蝉蜕、牛蒡子、金荞麦，加黄连15 g、肉桂6 g交通心肾，酸枣仁15 g、珍珠母15 g养心安神。

四诊(2018年1月22日)：病情稳定，一般情况良好。复查血常规：血色素114 g/L；肾功能：尿素氮8.89 mmol/L，肌酐121 μmol/L。守法以前方加减，服用共40余剂，24 h尿蛋白定量维持在300～600 mg/24 h，肌酐波动在100～140 μmol/L；嘱患者继续治疗以巩固疗效，加强生活调摄，避免受凉；随访6个月，未见病情进展。

按：本例患者为糖尿病肾病早期，主要以脾肾两虚为主，湿浊、瘀血为标。脾气亏虚则推动无力，肾气亏虚则摄纳无权，而出现乏力、气短、精神差、面色少华等表现。肺为水之上源，肾为水之下源，脾居中州，为水液升降输布的枢纽，脾运化水湿功能出现障碍，肾气化、开阖功能失去平衡，导致水肿、夜尿多，体内含氮物质滞留。内有体虚不固，外加风邪内扰，精微不固，则每见蛋白尿。因虚致实，导致湿浊、瘀血等实邪的产生，虚实夹杂，病程迁延，反复不愈。由此，初诊以“益气通络方”为基础方，再观本患者下肢水肿，苔黄微腻，提示尚有湿热内蕴，遂又强化利湿清热之力。如此集补肾健脾，除湿清热，活血通络于一体，当奏脾肾双补、标本兼顾之效。