艳幸 珈宜

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳 471000

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝关节软骨退行性病变、关节间隙狭窄、滑膜炎症增生以及关节边缘骨质增生为主要病理变化，以膝关节疼痛、肿胀、影响下蹲及日常生活为主要表现的疾病，男女均可发病，以中老年人群为主[1-2]，是中老年人致残的主要病种之一[3]，且有低龄化趋势。我国KOA患者超过5000万[4]。KOA给患者造成巨大的痛苦，严重影响生活质量[5]，已成为当前社会面临的严重健康问题。

中医药是国内治疗KOA的重要手段，具有疗效可靠，价格合适，不良反应少等优点[6-7]，越来越受到医学界的关注。笔者就中医药治疗膝骨关节炎的进展进行综述。

1 病因病机

中医学认为KOA属于中医“痹证”范畴，与“痹证”中“鹤膝风”“骨痹”“筋痹”相类似[8]，本病的病因病机为“虚、邪、瘀”。《素问·痹论》曰 “风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜为着痹也……以冬遇此者为骨痹”，论述了风、寒、湿三邪为痹证发生的原因、分类及演变规律。《诸病源候论》曰“人体虚、腠理开，故受风邪”；“由气血虚，则受风湿，而成此病”，指出正虚是痹证发病的关键。叶天士在《临证指南医案·痹证》中提出：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”指明痰瘀亦是本病的病因。

当代医家以前人经验为基础，结合自身临床经验，对该病提出了自己的见解。娄多峰[9]认为正虚是本病发病的内在因素，起决定性作用；邪侵是发病的重要条件；不通(痰瘀)是发病的病理关键，提出本病病因病机为正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞[10]。刘献祥认为[11]骨关节炎以肝肾亏虚为发病基础，为“本痿”；以痹痛为主要症状，分为不通则痛与不荣则痛两类，同时夹杂脾虚、痰湿、血瘀的病理特点，以气血失和、经络闭阻为发病基础，为“标痹”。从而提出“本痿标痹”是骨关节炎的核心病机。郭艳幸[12]认为本病多以虚实错杂为患，以肝肾渐损、脾常不足为虚，以痰瘀、血瘀、外邪留而不去，闭阻筋脉为实，与劳损外伤、情志、膳食起居息息相关。

综上，膝骨关节炎的病因病机可分为内、外两方面，内即正虚，包括气血亏虚、营卫不和、肝肾亏损，筋骨失养，则会出现骨胳脆弱、肌肉萎缩，致手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利，关节变形、疼痛；风寒湿热外邪、外伤、劳损均是致病的外在条件。治疗上应内外兼顾，以扶正祛邪、标本兼治。

2 治疗方法

2.1 中药内治法

2.1.1 经典古方 东汉时期张仲景确立祛湿为治疗痹证的大法，其所撰写的经方如乌头汤、麻黄加术汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等被誉为治痹经方[13]，至今仍为临床所应用。

付长龙等[14]临床运用乌头汤内服外洗治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，实验组在改善关节活动度及Lysholm膝关节功能评分方面均优于对照组。李春英等[15]临床应用麻黄加术汤治疗寒湿痹，总有效率为95.8%，疗效显著。胡东明[16]临床运用甘草附子汤联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎，实验组Lysholm分值明显提高，显效的患者构成比为90.5%，明显高于对照组。单梅花[17]临床运用桂枝芍药知母汤联合布洛芬缓释胶囊治疗膝骨关节炎，治疗组临床疗效明显大于对照组。可见，中医经方治疗该病确有疗效，仍可用于临床治疗。

2.1.2 新剂新方 随着中医的发展，治疗膝骨关节炎的内服药已研制出胶囊、丸剂、颗粒、片剂及口服液等剂型，现代医家还根据古人经验自拟方药治疗膝骨关节炎。

牟明威[18]应用痹祺胶囊综合治疗膝骨关节炎,实验组总有效率达90.7%，高于对照组的60.5%。陈达等[19]运用“六味骨痹汤”治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎，治疗后VAS评分及Lequesne指数显著降低，且实验组不良反应率低于对照组。郭会利等[20]运用口服筋骨痛消丸治疗膝骨关节炎，采用膝关节SPECT-CT图像融合技术，治疗后放射性核素浓聚范围和程度较治疗前轻度缩小，表明该药对治疗KOA有效。

古代医家的经方与现代医家的新剂新方，均有效地延缓了该病的进程，对于治疗该病确有疗效。研究表明[21-22]，有些方药能起到同类西药相当的疗效，一些补益肝肾类中药(淫羊藿、骨碎补、牛膝、鹿茸等)能促进软骨修复与增殖，但作用机制尚不完全清楚。

2.2 中药外治法

2.2.1 中药熏蒸 《黄帝内经》中记载：“其有邪者，渍形以汗。”中医古籍对中药熏蒸的作用机制可概括为：祛邪以发汗解表，止痛以活血祛瘀，调升以转运阴阳[23]。现代医学认为，中药熏蒸疗法的作用机制是药力与热力联合发挥作用[24]，使局部血管扩张，增加药物的渗透性，增强关节局部血液循环及新陈代谢，促进局部无菌性炎症吸收，并能降低骨内压，起到消肿、止痛、解痉、减少粘连的作用，利于膝关节功能的改善和恢复。且药物不经胃肠破坏，直接作用于皮肤，并通过皮肤吸收进入血液，故较内服药见效快，可以避免口服药物对胃肠道的刺激和对肝肾的伤害等副作用[25]。

秦双安[26]临床运用中药熏蒸(补骨脂、肉苁蓉、伸筋草、防风、黄芪、木瓜、桑寄生、杜仲、川牛膝、红花、威灵仙、地鳖虫、地龙、马钱子、乳香、没药、炙甘草，温度保持40℃左右，每次30 min，每天2次)治疗中老年膝骨关节炎，有效率为92.5%。郭瑾等[27]通过中药熏蒸(独活、威灵仙、鸡血藤、桂枝、侧寸子、艾叶、海桐皮、海风藤、木瓜、五加皮、红花、乳香、没药、防风、牛膝、杜仲，温度保持45～52℃，每次30 min，每天1次)配合双氯芬酸钠联合氨基葡萄糖口服治疗早期膝骨关节炎，实验组总有效率为98.11%，高于对照组的总有效率83.02%。赵志强等[28]运用自拟中药熏蒸方(乳香、没药、红花、土鳖虫、地龙、三棱、莪术、威灵仙、伸筋草、乌梅、葛根、白芷、透骨草、生川乌、生草乌、延胡索、皂角刺、冰片，每次30 min，每天1次)配合基础推拿治疗膝骨关节炎，各症状、体征积分均优于对照组。

2.2.2 中药外敷 中药外敷无痛苦、易操作，容易被患者接受。李素琴[29]采用自制中药外敷(黄芪、当归、赤芍、防风、桑枝、乳香、没药、白芷、细辛、干姜、徐长卿、威灵仙、川牛膝、知母、千年健、秦艽、骨碎补)治疗膝骨关节炎，治疗后中医证候积分及 VAS、WOMAC 评分均减小，实验组中医证候疗效总有效率为95.55%，高于对照组的66. 66%。郭丽君[30]采用中药熏蒸(白芷、独活、威灵仙、花椒、红花、乳香、没药、苏木、白及、透骨草、伸筋草、海桐皮、艾叶、桂枝、花椒、蜈蚣，每次30 min，每天2次)联合消炎止痛膏(独活、生天南星、生草乌、皂荚、冰片、硫酸钠、甘油、滑石粉等，涂抹2 mm，每天1次)治疗膝骨关节炎，临床疗效总有效率及总满意率均明显高于单纯采用中药熏蒸组。

中药治疗KOA多用补气血、益肝肾、祛风湿、舒经通络等中药，黄芪、当归等补气血，牛膝、杜仲、补骨脂、肉苁蓉、桑寄生等益肝肾，透骨草、伸筋草、川乌、草乌、防风、威灵仙等祛风湿，乳香、没药、红花、地鳖虫、地龙舒经通络，另加三棱、莪术增强祛瘀止痛之功。中药外治多采取每天1～2次，熏蒸温度稍高于体温，因其具有热力作用，药物作用较快，每次治疗时长应控制在30 min左右，发挥药效的前提下减少对局部的刺激；而外敷只是单纯药物作用，药效较慢，可适当延长治疗时间；在临床运用中，多采用熏蒸配合外敷综合治疗，操作安全简单，价格便宜实惠，无副作用，也可供三高人群及心脑血管患者的选择。

2.3 针灸治疗 针灸属于中国传统医学，具有调和阴阳、疏通经络、活血止痛、扶正祛邪的作用特点。针灸疗法对痹症确有疗效，通过针灸刺激膝关节局部穴位得感后留针达到疏通经络、消肿止痛的作用[31]。现代医学研究[1,32]表明，针灸治疗通过降低MMP-3、转化生长因子β、白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α和环氧合酶(COX)的水平，延缓膝关节软骨的破坏，改善膝关节功能，从而发挥治疗KOA的作用。

刘康等[33]运用毫针治疗膝骨关节炎，VAS评分及WOMAC指数均降低。杨晓初等[34]采用温针灸治疗KOA，VAS评分、Lequesne指数明显改善，且具有即时效果并维持效应。杨筱秋等[32]运用针灸治疗阳虚寒凝型KOA，治疗1个月后简易McGill 疼痛评分及 Oswestry 功能障碍指数的评分、膝关节症状积分均持续下降，外周血COX-2蛋白浓度均降低，其中温针灸组降低的幅度最明显。

针灸治疗KOA多选取膝周经穴和阿是穴，亦可远端取穴，但尚缺少选穴标准。笔者认为，选取足三里、涌泉等穴位用以补益正气，选取阳陵泉、阴陵泉、梁丘、内外膝眼等穴位用以祛邪、消肿止痛；且温针灸的疗效优于单一针刺或灸法，值得临床运用。

2.4 推拿治疗 推拿手法是中医学中最早防治疾病的方法之一，具有舒筋活络、促进局部血液循环、解除局部肌肉痉挛等作用。推拿治疗KOA 多采用活血通络手法，以达到止痛消肿的功效。

庞坚等[35]采用“石氏手法”治疗KOA，疼痛、僵硬、功能、WOMAC总分等方面较治疗前都有明显改善。赵明宇等[36]采用平乐正骨“筋滞骨错”理论指导的推拿手法治疗膝骨关节炎，治疗后及6个月随访的VAS评分、WOMAC评分中疼痛、功能障碍评分及总有效率均明显优于对照组。

动态平衡是平乐正骨“筋滞骨错”理论的核心，应使动态与静态、整体和局部达到平衡[37]。根据该理论治疗KOA，不仅需要医者通过推拿手法改善局部症状，还需要患者进行持之以恒的功能锻炼增强腰部、臀部及股四头肌的肌肉力量，以求得平衡，增强疗效。

3 小结

膝骨关节炎作为最常见的骨性关节炎，其病程长、病情复杂，严重影响患者的生活质量，为患者造成巨大痛苦，且有发病年轻化的趋势，故而对其治疗应予以重视。

西医保守治疗该病多采用非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs具有抗炎镇痛作用，能减轻关节疼痛，改善关节活动度，但长期服用会引起胃部问题、心血管问题、肾脏和肝脏损害[38]；而手术治疗不但给患者带来一定痛苦，增加了患者的经济负担，还易出现感染、血管神经损伤、关节僵化等不良并发症，甚至威及生命。

中医认为“虚、邪、瘀”是该病的病因病机，治疗膝骨关节炎可以从内调节整体功能，补益肝肾，强筋壮骨，活血化瘀，从外针对局部症状舒筋通络，温经散寒除湿，以扶正祛邪、标本兼治，体现了中医“简、便、廉、验”的原则。而且中医药的治疗方法多样，疗效显著，毒副反应少，患者易于接受，相比于西药有其独特的优势，得到越来越多医者的青睐。目前临床上针对KOA的治疗并非局限于单一方法，而是多种方法综合运用，发挥中药、针灸、推拿各法所长，充分运用中医药的优势综合治疗，达到满意的治疗效果。但对于本病的基础研究及中医药的作用机制仍缺少足够的现代医学理论支持，临床大多采取经验疗法，尚无规范化的治疗方案。因此，应加强对本病的基础研究并在规范疗效评定标准的前提下，进行大样本的试验研究，使中医药治疗该病的研究更具可比性、重复性、参照性，从而体现中医药在防治膝骨关节炎方面应有的价值，为规范化的综合治疗方案提供参考。