南京中医药大学太仓附属医院，江苏 太仓 215400

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症，主要皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等。迟发型痤疮是指发病年龄在25岁以上的痤疮，又称为成人痤疮。临床上根据其发病时间分为持续型和迟发型，前者是指从青春期开始发病，持续至25岁以后，后者指25岁以后才开始出现。迟发型痤疮的发病可能与遗传、内分泌失调、精神状况、微生物因素、免疫因素、内在疾病及药物、化妆品、环境污染等多种内外因素有关。痤疮属中医“粉刺”或“肺风粉刺”等范畴。关于痤疮的病因的记载，最早见于《外科正宗·肺风粉刺》:“粉刺属肺，总皆血热郁滞不散所致”。故大多医家在分析痤疮的病机时，多责之于肺胃湿热，临床治疗多以清肺泻热，清化脾胃湿热为主[1]。通过大量临床治疗发现，只清肺胃之热，虽能部分有效，但尚不能尽愈。目前中医典籍对迟发性痤疮无详细记载，部分医家通过临床治疗发现，迟发型痤疮的病位在肝肾。总结了迟发型痤疮的病机有：肝失疏泄、肝郁化火；肾阴不足、相火偏旺；肝肾阴虚、冲任不调，故多主张从肝肾论治。笔者从以下几个方面展开论述。

1 痤疮从肝论治

1.1 痤疮的发病与肝的生理功能失调有关 中医认为，肝为将军之官，罢极之本，为“阴中之少阳”。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝气疏泄条达则有助于脾胃的运化功能，维持气血的来源充足，肝气舒畅则推动气血上荣于面，表现为神清气爽，面色红润，两目有神。若内伤七情，情志失调，肝气疏泄不畅，则会出现肝郁气结，郁久化火，或肝火上炎，耗伤肺阴，使肺气不降，肺经复感风邪，致肺经血热，蕴蒸肌肤而发为痤疮；或肝气疏泄功能受损，致脾胃运化功能失调，不能运化水湿，湿停日久化热，湿热壅滞互结，循经上蒸头面发为痤疮。故痤疮发病与肝的生理功能失调有密切联系。

1.2 痤疮的发病与肝经的循行部位密切相关 《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别，贯膈，上注肺[2]”。由此可见，肝经循行的路线上经过面颊、前额部、口周，而这些部位都是痤疮的好发部位。郁火、虚火均可循肝经上行而发为痤疮。另外，冲脉附于肝，起于胞宫，上行至面部，若素体肝阴不足，冲任失调，气血失和，而致虚火上炎，上熏头面亦发痤疮。

1.3 痤疮的发生与妇人月经失调相关 中医认为“女子以血为本，以肝为先天”，且肝常处于“阴常不足、阳常有余”的状态。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。女性月经及排卵周期正常与肝气疏泄、肾气闭藏功能正常有相关。因女子胞的功能正常运行有赖于肝气的推动及肝血的滋润，所以肝气舒畅是女性正常行经的重要条件。若肝郁气滞，气血运行不畅，使女子胞功能障碍，导致冲任失调，则出现月经紊乱、小腹疼痛等症状。大多数女性患者在日常生活中容易受来自生活环境、工作压力等各方面负面情绪的影响，进而出现紧张、抑郁、易怒等不良情绪[3]，且在行经期前会出现痤疮加重，进而说明痤疮的发生与肝气不畅相关。

2 痤疮从肾论治

肾在五行主水，肾阴为诸阴之本，如肾水不足，不能滋养其它脏腑之阴，则容易造成各脏腑阳气偏盛，引起肺热、心火、胃火、肝热等，皆可造成火热上行而发为痤疮。肾为五脏阴阳之本，通过肾中阴阳平衡状态的调整，即可影响到全身各个脏腑的阴阳。肾为冲任之本，肾经与冲脉下行支相并，与任脉交会于关元，冲任的通盛以肾气盛为前提。肾为天癸之源，冲任为本，女子四七筋骨坚，发长及，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦。肝藏血，肝经与冲脉交会于三阴交，与任脉交会于曲骨；肝肾同居下焦，乙癸同源，若肝肾阴虚，冲任不调，则致体内天癸代谢紊乱，引发痤疮，即为冲任不调之痤疮，故肝肾阴虚为痤疮的发病之本。青春期后女性，多为四七、五七患者，阳始渐衰，思虑过度，肝气郁滞，耗伤阴液，久之则病及肾阴，肝肾阴虚，虚火上炎熏蒸面部，从而发为痤疮。

3 迟发型痤疮从肝肾辨证论治

迟发性痤疮患者以女性为主，此年龄段的女性常处于生活、学习、工作等各种压力高峰期，容易产生负性情绪，情志不舒，导致肝郁化火，耗伤阴液，加之天癸渐竭，久则肾阴不足，最终导致肝肾阴虚，虚火循经上至头面，出现“阳常有余，阴常不足”的状态。另外，肾阴不足，肾水不能上滋于肺，肺失濡养，升清降浊功能受阻，肺经蕴热，熏蒸面部而发痤疮。肾阴亏虚于下，心火亢于上，相互制约失衡，出现上实下虚，如发于面部，即为痤疮。现代社会不良的生活习惯偏多，如熬夜，亦能使肝肾之阴受损，肝藏血，“卧则血归于肝”，熬夜使血不归于肝，影响肝之阴气的生成。且肝肾同源，若肝阴亏虚，气血不畅，精血化生不足，病久导致肾阴亏虚，肝肾皆病。因此，在临床上成年女性的痤疮发病率远远高于成年男性，肝肾阴虚是青春期后痤疮患者发病的主要病机。曹毅[4]认为肝主疏泄，恶抑郁而喜条达，为“阴中之少阳”，若情志失调，肝郁化火或肝火上炎，可耗伤肺阴，使肺气不降，肾在五行主水，诸阴之本，如肾水不足，不能滋养其它脏腑之阴，则容易造成其他脏腑阳气偏盛，故肝肾阴虚为痤疮的发病之本。王爱君等[5]认为青春期过后的女性痤疮即迟发性痤疮，大多由于肝气郁结、冲任失调所致，冲为血海，任主胞胎，冲任不调，则血海不能按时满盈，从而导致肾之阴阳平衡失调和天癸相火过旺，加之过食膏梁厚味，湿热内蕴，产生痤疮。

通过分析大量临床研究报道发现，临床医生在治疗迟发型痤疮时，辨证多从肝肾治疗为主。王晓峰[6]采用养阴益肾方治疗女性迟发型痤疮，并观察临床疗效及对性激素的影响，治疗组20例采用养阴益肾方，对照组30例采用安体舒通片治疗，治疗8周后发现，治疗组临床疗效、雌二醇和睾酮水平、皮损评分均优于对照组(P<0.05)，说明养阴益肾方能够较好地改善女性迟发型痤疮患者的性激素水平和皮损情况，且治疗效果显著。袁冰峰等[7]观察柴胡清肝汤加减治疗肝肾失调型患者寻常性痤疮的临床疗效，治疗组30例患者给予柴胡清肝汤加减口服治疗，对照组予以异维A酸胶丸口服，疗程为12周。结果发现治疗组治愈率、有效率分别为60.0%、93.3%，对照组分别为23.3%、73.3%，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明柴胡清肝汤加减治疗肝肾失调型寻常性痤疮疗效显著。张美玉[8]采用自拟疏肝滋阴方和丹参酮胶囊分别治疗并观察68例女性青春期后痤疮患者，结果发现治疗组的临床疗效优于对照组，两组显效率和总有效率比较均有统计学差异，说明从肝肾论治女性青春期后痤疮，切中本病病因病机。周萌[9]采用滋补肝肾法治疗女性青春期后痤疮患者的疗效及对患者血清睾酮的影响，治疗组采用杞菊地黄汤合二至丸，对照组给以螺内酯口服。两组治疗8周，治疗组和对照组总显效率分别为85.71%、47.62%，治愈率分别为61.90%、26.19%，两组比较差异具有高度统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗前后血清睾酮比较差异具有高度统计学意义(P<0.01)，说明滋补肝肾法治疗女性青春期后痤疮疗效肯定，并且能降低女性青春期后痤疮患者血清睾酮水平。

4 小结

综上所述，迟发型痤疮的发病多归之于肝肾，且以肝肾阴虚为病机。中医认为肝肾为先天之本，且肝肾同源，肝属木，肾属水。在生理情况下肝肾之阴阳息息相通，相互平衡制约，协调人体一身之阴阳[10]。从肝肾论治迟发型痤疮以其深厚的中医学理论基础，以及现代日益突显的时代背景，应引起临床的重视。中医药治疗迟发型痤疮，需在辨证论治的基础上，发挥中医药的特色治疗方法，才能更好的提高临床疗效。