福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350001

慢性肾衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各种慢性肾脏疾病进展引起肾功能不断恶化，直至终末期的一种临床综合征，主要表现为水、电解质紊乱，代谢产物潴留，酸碱失衡及人体各系统的症状[1]。中医认为，慢性肾衰久病伤正，是为正虚；病理产物蓄积，是为邪实；临床可表现为虚实并见。相比现代医学，在改善临床症状和肾功能等方面，中医药有着独特的优势。经方，即《伤寒杂病论》中的方药，组方精简，配伍严谨，广泛运用于慢性肾衰，效果显著。现就近十年经方治疗慢性肾衰总结如下。

1 经方对慢性肾衰竭本病的治疗

1.1 祛邪为主

1.1.1 解表散邪 慢性肾衰患者机体代谢失调，病理产物蓄积，而皮毛肌腠是机体排出邪气的途径之一，通过“开鬼门”的方法，使腠理打开，毛孔舒张，水湿蕴毒从表而去，以达祛邪的效果。付利梅等[2]运用麻黄汤加减汽浴治疗慢性肾衰，实验组总有效率显著高于中西医治疗组(P<0.05)。曾明源等[3]使用中药药浴(麻黄附子细辛汤合麻黄汤加减)合用穴位敷贴治疗慢性肾衰竭，实验组肾功能、血红蛋白均改善，总有效率皆优于西药组(P<0.05)。

1.1.2 利水化浊 慢性肾衰竭患者肾与膀胱气化不利，水液代谢障碍，痰湿浊毒内蕴，可予利水渗湿、化痰泄浊之法治之，含“洁净腑”之意。毕建璐[4]总结罗仁教授的经验，认为通利水道、排出浊毒是治疗尿毒症的关键，常以牡蛎泽泻散加减。于书香[5]在常规治疗的基础上，治疗组予五苓散合温胆汤化裁，治疗组总有效率明显高于尿毒清颗粒组(P<0.05)。若日久化热或湿热缠绵，则合用清热祛湿之方药，邓旭等[6]运用五苓散合连朴饮清热利湿，治疗慢性肾衰湿热之证。

1.1.3 化瘀降浊 慢性肾炎等疾病本身多有下焦湿热之证,久病入络，日久化瘀；脏腑虚弱，气虚不得行血则为瘀；或气化不行,浊毒凝滞血脉而成瘀。且慢性肾衰竭血液呈高凝状态, 亦可看作中医之瘀血。郑栓[7]使用桃核承气汤加减联合复方α-酮酸片治疗慢性肾衰，观察组肾功能及TGF-β1、IV-C改善皆优于对照组(P<0.05)。对于兼有气机升降失常的患者，张艳枫等[8]则予桃核承气汤合生姜泻心汤。梅莉芳等[9]总结黄煌使用桂枝茯苓丸治疗瘀血内阻型慢性肾衰。王瑾等[10]运用氢氯噻嗪联合大黄蛰虫丸治疗慢性肾衰，可降低CysC、瘦素、β2-MG水平，升高睾酮水平。

1.1.4 和解枢机 慢性肾衰竭患者水饮内停，邪阻少阳，枢机不利，三焦壅滞，水道不通，气机紊乱，更加重体内痰饮、湿热之邪，当治以和解少阳、通利三焦，枢机得转，则内邪自去。阮天红[11]使用小柴胡汤治疗糖尿病肾病所致的慢性肾衰竭，实验组总有效率优于西药组(P<0.05)。周华虹等[12]运用小柴胡汤联合西药治疗湿热之慢性肾衰，观察组肾功能改善优于对照组(P<0.05)。董正华等[13]总结杜雨茂以小柴胡汤及五苓散的合方疏理降浊汤治疗三焦壅滞、气化不行之慢性肾衰。

1.2 扶正为主

1.2.1 健脾益肾 慢性肾衰患者或因先天不足、后天失养，或因久病耗损，伤及脾肾，致脾肾气虚。肾失气化，脾失健运，水液代谢失调，更易使病理产物蓄积于内，故治疗重在健脾益肾，脾机运转，气化得行，湿浊则祛。闫昱江等[14]及雷根平等[15]使用加味薯蓣丸治疗慢性肾衰，患者肾功能显著改善，总有效率高于对照组(P<0.05)。

1.2.2 温补脾肾 慢性肾衰竭患者久病脾肾亏虚，甚者伤阳，致脾肾阳虚之证。肾中元阳内系，人体机能皆赖于肾阳之温煦，肾阳虚衰则脏腑功能亦衰；脾阳衰弱，失于健运，升清降浊失职，代谢产物潴留；故治当温补脾肾。临床研究发现[16-18]，金匮肾气丸治疗慢性肾衰，能改善氧化应激和微炎症状态，还可抑制小分子毒素的形成。谢永祥等[19]认为加味附子理中汤有减轻肾脏纤维化的作用。

1.3 攻补兼施

1.3.1 温阳利水 脾主运化精微水液，脾阳损伤，则运化失调；肾为水脏，肾阳耗伤，则气化失司；二者皆衰，水湿泛溢。治疗一则温补脾肾，代谢恢复，水饮可消；二则利水渗湿，邪祛则正复。临床研究[20- 21]显示，真武汤不仅能改善慢性肾衰患者的肾功能，还可降低肝细胞生长因子、结缔组织生长因子、脂联素、瘦素水平，改善氧化应激状态。柳素珍[22]采用苓桂术甘汤治疗慢性肾功能不全, 患者肾功能、血脂改善优于常规治疗组(P<0.05)。

1.3.2 温阳降浊 脾肾阳亏，脾不得升清降浊，肾不得分清泌浊，清浊相干，代谢紊乱，痰饮湿浊聚而成毒，当治以温肾健脾、降浊祛瘀之法。李燕敏等[23]运用大黄附子汤治疗慢性肾衰，不仅改善肾功能，大剂量组还能更有效地减轻临床症状，提高生存质量(P<0.05)。周攀等[24]及李红霞等[25]运用大黄附子汤行结肠透析，能有效改善患者的肾功能和临床症状。吴玉霞[26]发现，对比常规治疗和汤剂内服，参芪大黄附子汤口服联合灌肠疗效最佳。

1.3.3 滋阴利水 肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑功能失调，湿浊内生，津液不布，加之肾关失固，精微下漏，造成阴精不足；或水湿、痰浊、瘀血等郁久化热，伤及阴液；或温阳、利水太过[27]，皆可致阴虚津亏、水湿内停之证，治疗应滋阴利水并进。赵宏波等[28]总结张振忠常用猪苓汤合二至丸治疗阴虚型慢性肾衰。姜蔓萍[29]将滋阴益肾汤(六味地黄汤合猪苓汤)运用于慢性肾衰早期的患者，总有效率明显高于西药组(P<0.05)。

1.3.4 益气养血，活血清利 肖相如[30]认为气化功能衰退为慢性肾衰竭的病理基础，气化不利，水湿停留，且久病成瘀，血不利则为水，易成水肿；加之病程迁延，气血亏耗，当治以健脾养血，清利化瘀，常用当归芍药散加减。郭旸等[31]总结戴希文采用当归芍药散合防己黄芪汤治疗气虚血瘀、水湿内阻之慢性肾衰。赵峰等[32]使用当归芍药散化裁治疗该病，实验组肾功能、TGF-β1和Ⅳ-C改善显著优于常规西药组(P<0.05)。

1.3.5 补脾泻胃 慢性肾衰竭患者脾气虚损，痰湿浊毒阻于中焦，蕴久化热，造成脾虚胃热，寒热错杂，升降失常，故临床常见恶心呕吐的症状，治当辛开苦降，寒温同用，补脾泻胃。先小乐等[33]使用半夏泻心汤联合西医治疗慢性肾衰，能明显降低Scr、BUN和24 h尿蛋白定量。张玉莲等[34]发现血液透析联合半夏泻心汤治疗尿毒症期慢性肾衰，患者肾功能改善优于单纯使用血液透析治疗(P<0.05)。

2 经方对慢性肾衰兼证及透析并发症的治疗

慢性肾衰竭脏腑阴阳气血衰败，代谢产物内留，病变涉及全身各个系统，故兼证繁多。行肾脏替代治疗者，素体虚弱，易出现不耐受，且透析过程中精微丢失，正气更伤，常引起不适加重或新的症状；而透析治疗也存在一定的副作用，故并发症丛生。

心血管系统症状方面，血透心律失常之阴阳两虚、气血不足者可予炙甘草汤[35]；苓桂术甘汤可预防透析低血压[36]；腹透慢性心衰阳虚浊蕴的患者可用四逆汤加减[37]。消化道症状方面，恶心呕吐者可予旋复代赭汤化裁[38]；厌食之肝郁脾虚者可予小柴胡汤化裁[39]；便秘者可口服加味小承气汤[40]或大承气汤超声透药[41]。当归芍药散合干姜附子汤[42]、真武汤合桂枝茯苓丸[35]均可用于治疗不安退综合征。桂枝汤[43]及麻黄桂枝各半汤[44]可治疗皮肤瘙痒。芍药甘草汤加减[45]可用于肌肉痉挛。腹膜透析管移位可使用大黄牡丹汤[46]。肾气丸合六君子汤可用于腹透后营养不良[47-48]。血透高脂血症者可以茵陈五苓散治之[49]。尿毒症脑病热结肠腑者可治以大承气汤[35]。

3 小结

慢性肾衰竭病情复杂，既有久病脏衰，又有溺毒内蕴，故单纯邪实或正虚者少，虚实并见者多。近年来研究表明，治法上单纯祛邪或扶正较少，攻补兼施较多；扶正为主者温补脾肾法多，祛邪为主者化瘀降浊法多；攻补兼施者，温阳降浊及温阳利水法多。由此可推论脾肾阳虚、湿瘀浊蕴为慢性肾衰的重要病机。给药途径方面，不仅有汤、丸口服，更有汽浴、药浴、灌肠、结肠透析、超声透药等外治法，可结合现代科技，研制更为方便、有效、经济的给药方法。近年的研究成果丰硕，但仍存在不足之处，比如部分文献为分析经验或验案，可将其设计成实验，使之更具可靠性；部分研究样本量少，可适当扩大样本量，保证其代表性和准确性。

临床实践表明，经方治疗慢性肾衰竭优势明显，疗效确切。故在治疗该病时，应分清虚实，辨证施治，有是证，有是机，便用是药，扩大经方的临床运用范围，提高慢性肾衰患者的生活质量及生存率。