姜 辉

（辽宁省庄河市九洲世纪医院，辽宁 庄河 116400）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见危重急腹症，文献报道显示全球过去20年时间内SAP发病率有明显上升趋势，多数患者在发病早期即可出现包囊性坏死、感染性坏死、胰腺脓肿等并发症，此类患者病死率也显著升高[1]。因此合理有效的干预是改善SAP合并并发症患者的关键，传统开腹手术进行清创引流风险极高，可引发新的并发症，增加感染风险，CT引导下经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）等新兴微创手段屡见报道，但超声引导下的PCD治疗则比较少见[2-3]。由于CT引导下PCD操作困难且需反复穿刺、调整引流管，无法保证SAP患者最佳手术时机，本次研究随机选取我院消化内科2015年1月至2016年2月住院治疗的98例SAP合并局部并发症患者，行B超引导下PCD治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：资料来源于2015年1月至2016年2月在我院消化内科住院治疗的98例SAP患者，全部样本均已经实验室检查确诊，符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的SAP临床诊断标准，病例资料完整具备随访条件。入选病例中男性52例，女性46例，年龄31～77岁，平均年龄（47.20±6.36）岁，病因：胆源性44例，暴饮暴食26例，手术损伤16例，感染12例，临床表现：发热67例，腹痛38例，恶心呕吐27例，并发症：胰腺坏死38例，胰腺假性囊肿27例，感染性坏死15例，胰腺脓肿11例，慢性胰腺炎7例。

1.2 方法：本组患者确诊后均行基础治疗，治疗措施包括禁食、胃肠减压、抑酸、维持电解质平衡、抗休克治疗等，对合并呼吸困难者给予呼吸机辅助呼吸。待病情稳定后行B超引导下PCD治疗，操作方法：取仰卧位B超观察腹腔脏器及肌肉间隙，检查过程需注意避开血管等重要器官组织，确定距离低回声腔最近的体表位置，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉后采用10F引流针管沿超声引导架穿刺液体腔，拔除针芯后抽出腔内液体后留置引流管，将引流液进行细菌培养。引流过程需注意引流管是否通畅，如出现堵塞需采用生理盐水行囊腔冲洗或调整导管位置直至引流通畅，如仍然不畅需置换引流管。待引流液清亮无混浊不含血性液体、连续10 d引流量＜10 mL/24 h且影像学检查显示液性暗区消失可拔除导管。

1.3 观察指标：观察98例患者B超引导下PCD治疗过程及康复结局。

1.4 统计学方法：所有数据资料将录入SPSS19.0软件，借助统计学软件进行数据处理，其中计量资料采用（）表示，并行t值检验，计数资料采用百分率表示，用χ2检验；P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

全部样本经B超引导下PCD治疗结局 本组98例患者在基础治疗上均辅以B超引导下PCD治疗，共穿刺置管116支，其中17例同时置入2支引流管，其余81例患者仅置入1支，有2例患者在不同部位穿刺置管3次以上。引流成功后所有患者发热、腹痛、恶心呕吐症状得到明显缓解，全身炎症减轻，症状缓解时间在2～9 d，平均时间（4.72±2.32）d，且未出现气胸、腹腔出血、穿刺感染等穿刺相关并发症。置管时间1～8个月，平均置管时间（2.13±0.72）个月，1例患者因胰液渗出＞10 mL/24 h留置引流管8个月，其余患者置管时间均在6个月以内，2例患者因引流管牵拉受引流液出现少量淡黄色液体，拔除导管后自愈。引流液细菌培养结果显示55例患者为阳性，使用抗生素后再次细菌培养均转阴，住院时间在17～49 d，平均住院时间（30.46±12.48）d。

3 讨 论

SAP具有发病急、进展快、病情重等特点，可在短时间内使全身多个脏器功能受累，病死率居高不下。SAP患者一旦合并局部并发症不仅治疗难度增大，而且病死率也显著提升，因此SAP合并局部并发症患者的临床治疗已成为医学界共同关注的难题之一[4]。过去很长一段时间内开腹手术行清创引流一直是治疗SAP合并局部并发症患者的首选方法，甚至被认定为“金标准”，但大量资料及临床实践表明开腹手术无疑会对患者造成二次创伤，手术相关并发症发生率也较高，因此开腹手术具有一定局限性[5]。20世纪90年代Freeny等报道了CT引导下PCD治疗SAP，并且取得理想效果，PCD可在最短时间内缓解患者症状为后续治疗争取时间，对有脓肿残留者可先行穿刺引流从而避免二次手术，对麻醉或手术不能耐受者尤其适用，此后小切口腹膜后清创引流、内镜下坏死组织清创引流等微创治疗技术被逐渐应用于SAP临床治疗[6]。

目前相关文献报道大多论述CT引导下PCD治疗，较少提及B超引导下的治疗效果，Horvath[7]等报道SAP合并局部并发症者在经过B超引导下PCD治疗后，大部分患者治疗2周后坏死组织范围缩小75%以上，为进一步探讨B超引导下行PCD治疗的临床价值，我院选取98例SAP患者，均合并局部并发症，包括胰腺坏死、胰腺假性囊肿、感染性坏死、胰腺脓肿、慢性胰腺炎，确诊后均行基础治疗，同时辅以B超引导下PCD治疗，结果显示98例患者均顺利置管引流，临床症状得到明显缓解，且未出现穿刺相关并发症，大部分患者置管时间在6个月以内，引流液细菌培养阳性者使用抗生素后均转阴，全部患者均康复出院。SAP患者合并局部并发症不同其治疗特点也不同。SAP发病早期坏死物或液体聚集在胰腺多可自行吸收，也有部分患者会进展为胰腺脓肿或胰腺假性囊肿，此类患者经PCD治疗后临床症状及全身炎性反应均消失，由此可以看出通过引流不仅可有效实现胰腺减压，而且可清除富含胰酶的胰性液体，减少毒性物质进入血液。因此一旦患者出现早期感染、腹胀等早期症状需及早行PCD治疗以减少脓肿形成。胰腺脓肿者不仅可应用PCD治疗而且可协助诊断，通过引流液获得细菌培养结果，为抗生素的选择提供准确依据，PCD治疗优势在于对暂时不宜手术者可及时缓解脓毒症全身反应，改善身体状况后为外科手术治疗创造良好条件。需要注意的是，对多房性胰腺脓肿，即使放置多条引流管也无法彻底清除感染组织，因此此类患者需尽早行手术治疗以保证治疗效果[8]。在PCD治疗过程中所选用的引流管直径应当大于8F以免堵塞，为避免引流管发生牵拉脱落应当首选带有防脱落设置的引流管。坏死物多及黏稠者应当尽量选择10F引流管，而且引流过程中需注意冲洗和引流通畅，即使发生感染通过上述操作也可及早解除感染。

虽然目前还未有明确数据指出哪些SAP患者能够在PCD治疗中受益，但现有文献报道及本次研究结果显示B超引导下行PCD治疗同样可获得理想效果，其与CT的效果对比需要扩大样本量进一步观察，在后续研究中还需更加可靠的大样本数据来支持本次研究成果。总之，随着微创技术的进步发展，B超引导下的PCD治疗将逐渐应用于临床治疗，在把握好并发症的基础上明确诊断谨慎治疗可减少手术病例，或者为外科手术创造有利条件，但就目前条件而言不建议将B超引导下PCD治疗作为常规方法。

[1] 刘敬炳.B超或CT引导下个体化经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎38例体会[J].中国继续医学教育,2016,8(11)：168-169.

[2] 陈修涛,邹德平,何铁英,等.B超引导下经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎局部并发症[J].中国普通外科杂志,2012,21(3)：257-261.

[3] 沈绚丽,杨建锋,楼立兰,等.经皮穿刺腹腔置管引流治疗重症急性胰腺炎并发腹腔感染的效果分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(6)：1491-1493.

[4] 黄阿方,冯文明,陆文明,等.介入性超声引导经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎中的治疗价值[J].现代实用医学,2014,26(12)：1514-1515.

[5] 张健,谷佃宝,桑节峰,等.超声引导经皮穿刺置管引流术在重症急性胰腺炎中的应用(附35例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(10)：1107-1108.

[6] 冀亮,孙备,程春东,等.创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎局部并发症的临床经验总结[J].中华外科杂志,2016,54(11)：839-843.

[7] 卢进利,严锋,戴小平,等.超声引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗价值的探讨：附57例报告[J].中国普通外科杂志,2012,21(3)：364-366.

[8] 王益,艾常华,吴刚,等.超声引导下经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎急性胰周液体积聚的临床疗效[J].现代生物医学进展,2015,15(11)：2079-2082.