徐晓明

（丹东市中心医院介入科，辽宁 丹东 118000）

急性肺栓塞、下肢深静脉血栓形成是同一种疾病的不同表现，约79%APE患者的栓子来自下肢DVT，下肢DVT合并PE的发生率约为50%。近些年来，介入治疗已经广泛用于下肢DVT的治疗，而临床实践证明，经机械性血栓祛除、溶栓、导管碎栓治疗APE的疗效也较确切。本研究对34例APE合并下肢DVT患者予以抗凝治疗、经导管尿激酶溶栓治疗及下腔静脉滤器置入治疗，疗效显著，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2015年3月至2016年9月我院收治明确诊断为APE合并下肢DVT患者共34例，其中男18例，女26例，年龄30～70岁，平均（51.68±8.57）岁。所有患者均经DSA、肺动脉CT以及双下肢静脉彩超等影像学诊断支持。34例患者中14例为双侧肺部重度栓塞，左侧单肺栓塞患者12例，右侧单肺动脉栓塞8例；右下肢深静脉血栓形成患者共18例，左侧12例，双侧4例。

1.2 方法：①下腔静脉滤器的手术放置：对患者的右颈内静脉行穿刺后，将6F导管鞘及5F猪尾导管置入右颈内静脉，行下腔静脉造影，由患者肾静脉的远端开口释放所需的下腔静脉滤器，其中20例患者通过右颈内静脉途径置入Aegisy滤器，14例患者由健侧股静脉将ZQL滤器置入。②经导管碎栓及溶栓治疗：由患者的右颈内静脉将5F单弯导管置入行双下肢深静脉造影，以明确下肢DVT的范围和位置。将5F猪尾导管通过患者的右颈内静脉置入，该操作的目的是了解患者PE的位置及严重程度。在导丝辅助下把猪尾导管送到肺动脉血栓段，反复旋转推拉猪尾导管行碎栓治疗。予以尿激酶推注，每日3～8次，用量为10万U/次，治疗2～3 d后注意复查患者的肺动脉造影。待患者病情好转及临床指标转归良好后方可进行肺动脉溶栓治疗。③下肢深静脉插管溶栓治疗：肺动脉溶栓治疗结束后，由颈内静脉将5F溶栓导管置入直至患肢DVT，保证导管侧孔段位于血栓的远端。然后注入一定量的尿激酶导管，每日3～6次，用量为10万U/次，治疗2～3 d后注意复查患者的肺动脉造影，观察血栓溶解情况，结果显示血栓完全溶解方可停止溶栓治疗。④下腔静脉滤器的取出：通过右颈静脉将12F输送鞘管下放置近心端滤器所在的下腔静脉内，将入圈套器由鞘管置入，然后通过收回套取滤器的钩状部分将其收至鞘管内。⑤抗凝治疗：治疗期间积极予以抗凝治疗，以低分子肝素钙5000 IU日2次皮下注射，注意监测血凝四项等理化指标，出院后嘱患者应用华法林继续抗凝治疗1年左右，监测凝血功能。

1.3 观察指标：对比两组患者治疗前后临床体征、理化指标及影像学改变。

2 结 果

34例患者的临床症状均得到明显缓解。肺动脉血栓部分溶解2例，完全溶解32例；下肢DVT部分溶解6例，完全溶解28例。经溶栓治疗后，下腔静脉滤器永久性留置6例，取出28例。4例患者出现血尿，未见合并其他不适反应及合并症。出院后对入选患者进行持续电话随访2～18个月，在此期间未见有再次出现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成现象。

3 讨 论

经溶栓、经导管碎栓、机械性血栓祛除、导管血栓抽吸等是APE的常用介入治疗手段。由导管抽吸血栓法操作复杂、失血量多、效果并不是十分理想。而由导管机械性血栓祛除法必须具备AngioJet导管、Oasis导管、Amplatz祛栓器械等等特殊器械[1]，且治疗费用也比较高，临床上往往难以广泛应用。导管局部溶栓及经导管碎栓治疗疗效可靠、操作简便，已经成为APE的常规治疗技术。

下肢DVT合并APE患者，不但要快速降低右心室负荷、改善肺循环、恢复肺动脉血流，还应积极治疗下肢DVT，从而预防血栓后综合征的出现。临床中在治疗APE成功后，往往使用腔静脉滤器置入法对并存的下肢DVT进行治疗，腔静脉滤器置入法仅能起到预防的作用[2]。本研究结果显示，患者经溶栓治疗后继续行经颈内置入静脉溶栓导管进行治疗，22例患者的血栓能够完全得以溶解。

本研究中局部溶栓及导管碎栓的成功率为100%，其可能原因是血栓形成时间短，且经导管予以中、小剂量尿激酶长时间溶栓对提高疗效也具有重要作用。本研究首先在肺动脉内使用猪尾导管进行溶栓治疗，待血栓溶解完全后，再在下肢深静脉换入溶栓导管进行溶栓。

研究显示，置入下腔静脉滤器能将急性静脉血栓栓塞症伴发PE的风险大大降低，但会增加复发性PE的风险[3]。本研究中所使用的腔静脉滤器属于一种国产可回收式滤器，故在临床中溶解下肢DVT后应立即取出，本研究中结果显示，6例患者的腔静脉滤器属于永久性留置类型，经调查发现这6例患者存在血栓复发的高危因素。综上所述，在急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成应用介入治疗，临床疗效确切，具有重要的临床意义。

[1] 张庆桥,祖茂衡,徐浩,等.急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成的介入治疗[J].临床放射学杂志,2009,28(6)：855-857.

[2] 张青云,陈磊,丁萌,等.急性大面积肺栓塞合并下肢深静脉血栓介入治疗的临床疗效评价[J].中国介入影像与治疗学,2016,13(8)：460-463.

[3] 苏奕明,魏立春,李祺熠,等.下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征的腔内介入治疗[J].中国普通外科杂志,2014,23(12)：1680-1683.