张 鹏

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

急性胆囊炎是常见的一种消化系统疾病，其主要由胆管梗阻、结石堵塞致胆汁淤积或者胰液反流等原因所致，目前腹腔镜下胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的金标准[1]。但是由于胆囊炎急性期炎性水肿重，胆囊与周围组织粘连紧密，腹腔镜下手术有一定难度，术中容易出现大量出血、肝胆管损伤致胆漏等发生。我科通过腹腔镜行胆囊切除术治疗急性胆囊炎43例，疗效满意，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科从2014年1月至2016年1月收治的43例急性胆囊炎患者为临床研究资料，其中男24例，女19例。年龄15～63岁，平均（34.8±8.1）岁。发病时间2 h～5 d，平均（54.1±3.6）h。所有患者均有明确的右上腹疼痛及不同程度的发热病史，查体右上腹压痛，墨菲氏征阳性，血常规白细胞计数升高，彩超示胆囊肿大，胆囊壁增厚。其中慢性结石性胆囊炎急性发作32例，急性胆囊炎9例，胆囊穿孔2例。

1.2 手术方法：术前完善相关检查，评价患者的手术耐受性及术中风险，准备好相应的抢救措施。所有患者均采用全身麻醉，取头高脚底仰卧左倾位。先在肚脐上切一约1 cm切口，置入气针建立二氧化碳气腹，再分别在右肋缘下锁骨中线及剑突下做一切口，置入腹腔镜探查腹腔，明确胆囊炎症程度及与胆囊与周围组织粘连情况，仔细分离胆囊三角，分离胆囊管及胆囊血管后用钛夹夹闭，切除并取出胆囊，电凝彻底止血，放置引流管，缝合切口。如果术中胆囊与周围组织粘连严重，须改为开腹手术，避免暴力分离损伤胆管。

2 结 果

其中3例患者因胆囊与周围脏器粘连紧密分离困难而改为开腹手术，余40例患者腹腔镜下切除胆囊，所有患者均成功手术。其中1例患者术后出现胆漏，再次行腹腔镜手术后治愈。术后无感染病例出现。

3 讨 论

胆囊炎急性发作期由于局部充血水肿，与周围组织粘连明显，而且胆囊高度水肿，张力增加，质地变脆，分离时非常容易出血，使术野模糊，增加手术难度，同时胆囊管缩短导致胆囊动脉移位，增加分离难度，加大了胆管损伤的发生率，因此在腹腔镜手术早期，急性发作期胆囊炎认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[2]。随着腹腔镜手术技术的提高和手术经验的积累，近年来腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊炎的常规术式。

如何分离胆囊与周围组织的粘连、正确解剖胆囊三角区是腹腔镜下胆囊切除术能否成功的关键。操作时动作一定轻柔，如果胆囊张力过高可以先行胆囊穿刺吸出部分胆汁，但要保持胆囊一定的压力，便于解剖胆囊三角。分离胆囊周围组织时要沿粘连的周边间隙以钝性分离为主，在解剖关系不清楚的情况下不能盲目使用电刀、电凝等，以免损伤胆管、结肠等器官，有报道显示电凝和电切的热量能造成胆管狭窄，而且胆管壁电伤的结痂脱落后会导致胆漏的发生[3]。本组中有1例患者术后出现胆漏，再次开腹后发现为胆管壁损伤所致。解剖胆囊三角时一定要仔细辨认三角关系，以“宁伤胆不伤管”为原则，如果胆总管及肝总管辨认不清，分离困难时，不要强行暴露三管汇合部位，只要找到胆囊颈和胆囊管连接处，判断胆囊管后没有其他管道即可。如果粘连严重分离非常困难时，应及时中转为开腹手术。叶永强等报道，急性胆囊炎发病72 h内手术中转开服率、手术时间及术后并发症明显低于72 h以上者[4]。本组中3例患者中转为开腹手术，发病时间均在72 h以上。

分离胆囊管时要用分离钳从近端钳夹胆囊管，确定有无结石，尤其是局部隆起或者增粗的胆囊管，如果有结石，则用分离钳夹住胆管，将结石慢慢挤入胆囊，结石嵌顿过紧无法推动时，可在结石嵌顿处靠近胆囊颈的一端切开胆囊管，取出结石。刘慕华等研究报道结石嵌顿增粗的胆囊管用钛夹夹闭时会出现回弹，导致夹闭的胆囊管重新开放，造成术后胆漏，因此此类胆囊管可用套扎或者缝合的方法处置[5]。

术中出血，术野丧失也是中转为开腹的常见原因[6]。出血时要挪动镜头及时避开喷血方向，静脉出血时用纱布压迫几分钟后即可止血，动脉出血时要用吸引器和纱布互相配合，找到出血点，先用无损伤钳夹夹住血管，再电凝或钛夹止血，以免术野不清，损伤胆管。

腹腔镜下胆囊切除术具有操作简单、创伤小、术中出血少、术后并发症少、恢复快等优点，因此急性胆囊炎一旦确诊应早期行腹腔镜下胆囊切除术，以提高患者的生活质量，减少医疗费用。

[1] Oymaci E,Ucar AD,Aydoqan S,et al.Evaluation of affecting factors for conversion to open cholecystectomy in acute cholecystitis[J].Prz Gastroenterol,2014,9(6)：336-341.

[2] Takada T,Strasberg SM,Solomkin JS,et al.TG13： Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(1)：1-7.

[3] 郑学智,薛立峰.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术时机及治疗体会[J].中国医师进修杂志,2014,37(14)：28-30.

[4] 叶永强,郭祥峰,徐权斌,等.急性胆囊炎手术时机选择的对比研究[J].中国微创外科杂志,2012,12(12)：1079-1084.

[5] 刘慕华,宋向晖.开腹及腹腔镜手术切除胆囊治疗结石性胆囊炎的疗效观察[J].中外医学研究,2014,12(2)：53-54.

[6] Wagner MJ,Kern H,Hapfelmeier A,et al.Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy： a prospective cohort study with 222 patients [J].World J Surg,2013,37(5)：991-998.