张巧玲 林筱洁

作者单位：310053 浙江中医药大学附属第一医院

再生障碍性贫血（AA）目前仍是血液系统难治性疾病之一，尤其是急性再生障碍性贫血（AAA），其发病急，病情重，治疗难度大［1］。清热解毒中药方治疗再障，尤其是治疗急、重型再障方面已经取得较好的疗效，本文对清热解毒中药方治疗AA的应用及作用机制进行综述。

1 清热解毒法治疗再障的应用原则

1.1 中医对再障的认识 中医典籍中无“再生障碍性贫血”之名，建国后中医学引入了“再生障碍性贫血”的病名和诊断标准。再障与中医学的“髓劳”相似，可归属于“血证”、“虚劳”、“血虚”等范畴。《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·痿论》说：“肾主身之骨髓。”肾藏精，精生髓，髓化血，肾精充盈，则髓足血充；肾精不足，骨髓生化无源，则髓枯血竭；肾之阴精不足，则虚热内生，热扰脉络，迫血妄行而出血。且《灵枢·决气》亦指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃运化的水谷精微功能正常，则机体充养；若脾胃受损则气血生化乏源而至头晕、乏力、面色苍白等气血虚症状。若脾气不足，则不能助血循行，血行停滞则成瘀血。因此中医学认为，“髓劳”病机为先天不足，后天失养所致，病位在骨髓，与五脏功能协调相关，其中与肾、脾关系密切，其病性为本虚或本虚标实。其证型分为：“脾肾阳虚”、“肝肾阴虚”、“肾阴阳两虚”、“热毒内炽”、“血热妄行”证型［2］。

1.2 清热解毒法在AAA中的应用 中医将AAA其归属为“急劳”、“热劳”范畴，其主要临床表现是进行性贫血、出血和反复感染。根据其临床各阶段表现不同，王运律［3］将AAA分为急性期、稳定期和恢复期，采用“凉”“平”“温”三阶段序贯疗法。在AA急性期，其临床表现多为口腔血疱、皮肤紫癜等阳证，其病机为火盛和阴伤，当治以“凉”剂，以凉血止血。李巍等［4］提出AAA发病与阴精血亏，复感温热邪毒密切相关，其发病初期临床表现主要为发热、潮热盗汗、出血、口干、舌红或绛，少苔、脉滑数或细数等阴虚有热动血之证，治以清热解毒和滋阴凉血。

1.3 清热解毒法在慢性再障中的应用 慢性再障发病的内因为肾虚，中医归属于“虚劳”“血虚”等范畴，但因慢性再障病程较长，病机复杂，如单纯采用补肾治疗效果不佳，常根据需求辨证施治，因此衍生出补肾法、补肾活血化瘀法、补肾健脾法等治法［5］，而清热解毒就是其中一个重要方面。杨薇［6］提出慢性再障发病与热毒相关，清热解毒方的应用可以缓解因热毒导致的出血与感染。同时杨薇认为长期激素类西药应用所导致的痤疮、声音嘶哑等副作用亦属于热毒范畴，清热解毒药物的应用可减少此类副作用，亦可反佐温补之药。

2 清热解毒中药方的作用机制

2.1 凉血解毒汤 凉血解毒汤（羚羊角粉、琥珀粉、生地黄、牡丹皮、玄参、麦门冬、贯众、金银花、连翘、板蓝根）是由《济生方》的苍耳子散，《千金方》的犀角地黄汤和《卫生宝鉴》的三才封髓丹这三方基础上组成，具有滋阴补肾、凉血补血、疏风清热等功效［7］。该方最早由梁冰于《中医杂志》上提出，后由杨淑莲等［8］将其命名为凉血解毒汤并深入研究。其通过临床实验研究发现该方可减少TNF-α、INF-γ、sIL-2R的分泌或中和TNF-α、INF-γ、sIL-2R而使其造血负调控因子减少，从而促进造血恢复。郭卫卫［9］通过动物实验表明凉血解毒汤可以提高再障小鼠FOXP3表达，降低INF-γ含量，促进造血功能恢复。胡永珍等［10］通过动物实验研究表明凉血解毒汤可以有效减少再障小鼠骨髓造血祖细胞（CD117+）和T细胞（CD3+）的凋亡率，改善再障小鼠骨髓造血干细胞和T细胞凋亡失衡和外周血三系减少的状况。由此可见，凉血解毒汤具有减少造血干/祖细胞凋亡和调节细胞因子及转录因子作用。

2.2 犀角地黄汤 犀角地黄汤（犀角、生地黄、芍药、牡丹皮）最早见于南北朝陈延之所撰的《小品方》，原名芍药地黄汤，后于宋校本《备急千金要方》中以“犀角地黄汤”名出现［11］。其具有清热解毒、凉血散瘀的功效，主治热入血分证。根据药效研究表明［12］犀角地黄汤具有解热、抗炎、改善微循环、增强免疫力等作用，治疗“血证”具有较好的疗效。夏乐敏等［13］通过动物实验表明，犀角地黄汤能减少免疫性骨髓衰竭模型小鼠骨髓内巨核细胞、血小板的损伤，抑制线粒体跨膜电位下降，减少促凋亡蛋白Bax、Bak转移至线粒体，从而减少血小板裂介，同时抑制Cyt C释放至细胞质，防止caspase-8、caspase-9、caspase-3 蛋白酶原级联活化，以减少细胞骨架裂解。

2.3 血泉片 血泉片（紫草、漏芦、虎杖、柴胡、连翘等）是由通过中医理论应用拟定的清热解毒方剂，定名为血泉片。通过临床证明，其对阴虚兼热毒型患者具有较好的疗效［14］。高素君等［15］通过动物实验证明，血泉片能增加小鼠的淋巴细胞转化率，双向调节淋巴细胞，促进脾细胞产生IL-1和IL-2，能参与免疫系统调节，促进造血。高素君等［16］又通过小鼠肺组织造血刺激活性影响的实验表明，血泉片能促进肺组织产生集落刺激因子，提高体外培养CFU-GM的产率，为造血恢复提供帮助。

2.4 其他 治疗再障的清热解毒复方及中成药还有安脑片［17］（工牛黄、猪胆汁粉、朱砂、冰片、水牛角浓缩粉、珍珠、黄芩、黄连、栀子、雄黄、郁金、石膏、赭石、珍珠母、薄荷脑），能明显抑制供鼠骨髓CD90.1+细胞的过度凋亡，下调细胞胞内PML蛋白的异常表达，改善骨髓造血功能的衰竭。清开灵注射液［18］［胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花］联合康力龙、环孢素治疗急性再障患者，能使实验组CD8+下降，CD4+/CD8+比值升高较对照组更明显，联合西药治疗疗效提高更明显，毒副作用更少。连蒲双清片［19］（盐酸小蘖碱、蒲公英浸膏）具有抑菌、清热解毒、燥湿止痢作用，曾于临床成功治疗慢性再生障碍性贫血1例［20］。

3 小结

清热解毒方在AA中的应用已越来越多，对于清热解毒法、滋阴凉血法等治疗AA的应用原则也有详细的解释及归纳。但清热解毒方治疗AA的作用机制研究较为局限，以研究细胞因子、免疫及临床疗效方面较多，对于信号通路、骨髓造血微环境、端粒酶活性等作用机制研究较少，同时以清热为主针灸、穴位治疗再障的临床疗效、作用机制及副作用等尚未深入研究。