闻君侠 刘亦杨 黄凯 沈立锋 郭峭峰 张春⋆

伴随工业化和交通运输业的快速发展，高能量损伤导致的开放性骨折由此引发的慢性骨髓炎已成为创伤骨科医师所面临的重大课题。采用彻底清除感染、坏死病灶，植入载抗生素珠链，再予以植骨，（肌）皮瓣覆盖创面的传统治疗方法会造成大范围的节段性骨缺损，对此，截骨移位是最佳的选择［1］。然而应用Ilizarov技术［2］牵张成骨，尽管可以有效解决大段骨缺损的临床难题，但其并发症多且发生率高［3］。本文分析截骨移位治疗下肢长骨干慢性骨髓炎伴骨缺损术后非骨性愈合常见并发症的原因，并探讨相应对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月至2015年12月本院下肢长骨干慢性骨髓炎伴骨缺损患者38例，男23例，女15例；年龄20～56岁，平均36.5岁。纳入标准：（1）年龄18～60岁的胫骨、股骨创伤性慢性骨髓炎患者。（2）清创后节段性骨缺损＞3cm，或术前CT及MR明确病灶范围并可预计术中清创后残留节段性缺损＞3cm者。（3）一般情况良好，无明显手术禁忌证。（4）无植入内固定材料排异反应金属。（5）接受截骨移位治疗，且具备良好的依从性及生活自理能力。（6）截止2017年1月已拆除外固定装置，可自行负重行走者。其中股骨5例（左2例、右3例）。胫骨33例（左15例、右18例）。致伤原因：交通伤21例，压砸伤6例，高处坠落伤11例。均为开放性骨折，Gustilo分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、ⅢA型9例、ⅢB型13例、ⅢC型3例。初次手术骨折钢板内固定6例、髓内钉内固定3例、外固定架固定29例。既往手术次数3～8次，平均5.3次。受伤至截骨移位时间2～19个月，平均7.4个月。术前常规创面或窦道分泌物细菌培养，金黄色葡萄球菌10例，表面葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌4例，鲍曼不动杆菌4例，粪肠球菌3例，屎肠球菌1例，阴沟肠杆菌4例，细菌培养阴性10例。行截骨移位前，胫骨骨髓炎患者12例已出现不同程度的垂足畸形，均未出现明显的膝关节活动障碍；但2例股骨骨髓炎患者出现膝关节活动受限，活动度0°～90°。8例先行清创，同时予创面封闭负压引流（VSD）待创面软组织条件改善后行截骨移位手术；30例同期行彻底清创，并安装外固定架行截骨移位。骨缺损长度4～12cm，平均7.3cm；合并病灶周围软组织缺损6例。

1.2 手术方法 （1）蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合麻醉或全身麻醉。（2）术中清除所有感染、坏死组织，以线锯将病灶骨段截除，常规送病理检查。（3）彻底清创后，为避免截骨移位时发生轴向偏移，在安装外固定架前先用一块预先准备的直形钢板桥接病灶两端骨质，以维持长骨干力线，防止安装外固定支架时发生旋转及成角畸形。（4）股骨骨髓炎均以Orthofix外固定架置于大腿外侧固定，远近端分别锤入3枚固定针，移位骨块以2枚固定针与滑动元件连接。胫骨骨髓炎均以Ilizarov环形外固定架固定。在胫骨近端安装C型环及全环各1个，分别位于胫骨结节上下平面，远端安装2个全环，尽可能贴近胫骨远端关节面，胫骨中段移位骨块以1个全环并一枚单钉双皮质固定，确认小腿各环间相互平行，外固定架轴线与胫骨轴线一致，各环均以直径2mm交叉克氏针固定。针对已经出现垂足畸形的患者，在足部安装1个U型环，以足跟部交叉克氏针及前足横贯1～5跖骨的克氏针固定，将该U型环与小腿组合式环形外固定架之间以万向活动轴连接，并使万向活动轴与踝关节屈伸活动轴共线。在足部U型环远端安装连接杆，以纠正垂足畸形。各克氏针均通过钢针拉力器拉紧。为避免术后屈膝活动时因软组织牵拉及切割而影响关节活动，安装外固定架时采用屈膝位。（5）采用骨膜外用线锯截骨，原则上移位骨的截骨平面应靠近干骺端，确定截骨平面后于长骨前外侧行纵行切口，用线锯截断。移位方向由近端向远端30例，由远端向近端3例，对于骨干中段缺损≥7cm，且远近端尚有足够空间进行截骨和固定的5例患者，采用双向截骨移位，以缩短治疗时间。（6）截骨并旋紧外固定架各固定螺母后，拆除临时固定的钢板，创面空腔内常规放置载万古霉素及庆大霉素硫酸钙人工骨颗粒，闭合创面，并贯通引流。

1.3 术后处理 术后第2天常规拍摄X线片。根据药敏结果选用敏感抗生素静脉用药4～6周，定期复查血常规、血沉及超敏C反应蛋白，各项指标正常后停用。创面无明显渗出后拔除贯通引流管。所有患者均经过1周后，每天以1 mm/4次的速率开始截骨移位。1周后拍摄X线，之后每个月定时摄X线片检查，观察骨延长及新生骨矿化情况，并及时调整力线及截骨移位速度，必要时应用“手风琴技术”促进局部矿化。期间针对疼痛，一方面增加调节频率，减少每次延长的长度，以1mm/d，分6次完成，或放缓延长速度，以0.5mm/d，分4次完成；另一方面及时予口服NSAIDS药物或联合使用弱阿片类药物对症处理；注意钉道护理，鼓励患者坚持保护下负重及邻近关节主动屈伸活动锻炼。当移位间隙矿化成骨、对合端愈合后，拆除外固定架，测量膝、踝关节活动度，计算外固定指数（EFI）［4］［带架时间（月）/延长长度（cm）］，并根据Paley标准［5］进行结果评定；同时予夹板保护下负重，1个月后拆除夹板，逐渐完全负重行走。

2 结果

38例患者随访12～36个月，平均23.1个月，骨髓炎无复发。其中钉道感染27例，包括25例单纯钉道感染及2例钉道感染伴发周围软组织广泛蜂窝织炎；予以加强换药及钉道护理，1例单纯钉道感染及2例伴发蜂窝织炎患者予静脉应用抗生素，均痊愈。根据VAS评分进行疼痛评估，入组患者均存在不同程度的慢性疼痛，其中轻度疼痛18例，未予以特殊处理；中度疼痛14例，予以减慢移位速度，必要时口服弱阿片类药物；难以忍受的剧烈疼痛6例，予减慢移位速度，口服非甾体消炎药（NSAIDS）并联合使用弱阿片类药物对症处理。中重度疼痛患者经相应处理后，疼痛缓解，VAS评分＜3分。肢体肿胀致外固定架对软组织造成压迫10例，但均未造成局部软组织坏死。邻近关节活动受限较术前加重5例，膝关节2例，包括股骨及胫骨骨髓炎各1例；术前已发生垂足畸形的患者通过矫正后拆除外固定架，仍有3例在拆除外固定架后复发垂足畸形，最终行踝关节融合；术前未发生垂足畸形者踝关节功能较术前无明显改变。无继发神经血管损伤。38例患者带架时间9～27个月，平均16.3个月；EFI为1.7～2.7个月/cm，平均2.24个月/cm；根据Paley标准评定疗效：优14例、良18例，中3例，差3例，优良率84.2%。

3 讨论

骨折和软组织愈合、感染根治、肢体长度恢复及功能重建是下肢长骨干慢性骨髓炎伴骨缺损的治疗目标。当骨组织感染病灶范围大，清创后造成节段性骨缺损时，应用传统治疗方法需要自体骨植骨量大，固定后断端稳定性差，因此临床治疗较为棘手，截骨移位则有效的解决了这一难题。

钉道感染是外固定治疗的并发症之一，其发生率达96.6%［6］，5.8%需静脉应用抗生素［7］。作者认为满足以下任意2条即视为钉道感染：（1）钉孔周围红肿。（2）局部压痛或钉孔周围局部疼痛。（3）渗出，无论是否为脓性渗出，无论细菌培养是否阳性。（4）钉孔周围皮温升高。（5）外固定架固定区域软组织广泛红肿热痛，伴或不伴表皮破溃渗出。（6）固定钉松动。（7）发热等全身症状。

截骨移位需要长期外固定，极易导致邻近关节功能障碍［8］，尤其对于胫骨截骨移位患者，马蹄内翻足畸形发生率高。为此，针对截骨移位前已经出现垂足畸形的患者，在足部安装1个U型环，在截骨移位的同时矫正垂足畸形。矫形的目的不仅是因为足踝部的外观及功能，更重要的是通过矫形改善下肢力线，保证足底轴向负重，避免因软组织畸形影响负重活动继而影响延长间隙矿化成骨及对合端的愈合。

在截骨移位的过程中，维持长骨干的力线同样对骨愈合及关节活动起重要作用。然而，由于节段性骨缺损的存在，且目前术中对于力线评估、外固定架安放位置及固定针的穿针角度选择，尚无统一和客观的标准，基本是凭借术者的经验进行操作，一旦因操作不当引起截骨移位过程中移位骨块发生轴向偏移，将对下肢力线的维持造成严重影响。有学者［9］提出在安装外固定时辅助插入髓内钉以保持移位骨段的对线，但考虑到髓内固定在骨髓炎患者中的风险及不确定性，作者在术中常规先用一块预先准备的直形钢板桥接病灶两端骨质，再安装外固定架。

此外，为避免术后屈膝活动时因外固定架钢针阻挡、切割皮肤软组织从而影响关节活动，术中安装外固定架时均采用屈膝位。术后鼓励患者积极进行关节功能锻炼。尽管术中及术后采取各种措施以避免发生邻近关节功能障碍，但仍有5例邻近关节活动受限较术前加重。对于马蹄内翻足畸形复发者，踝关节截骨矫形融合的效果令人满意。

疼痛是导致患者在带架过程中关节功能锻炼不到位的一个重要因素，也是截骨移位治疗中相当普遍的并发症。引起疼痛的原因包括软组织切割、截骨移位时的组织牵拉、骨膜的牵扯及切割等多个方面。个体对疼痛的耐受不同，因此对于疼痛的治疗必须遵循个体化治疗方案［10］。首选非药物治疗，适当减缓移位速率或增加调节频率，但移位速率不应＜0.25mm/d［2］。

因患肢多次手术，加之患者负重行走，下垂肢体不可避免出现肿胀，轻度肿胀无需特殊处理，而本组患者中26.3%因肢体进行性肿胀造成外固定架对软组织压迫，均发生在小腿中下段。而该并发症常在截骨移位的过程中进行性发展，骨块尚未移动到位，移位间隙亦尚未矿化成骨，一旦发生软组织压迫会造成局部软组织坏死。其原因还包括外固定架环的规格限制了术中的选择，无法保持小腿与环之间有足够的空隙；以及术中无法精确保证外固定支架与胫骨轴线共线等因素。此外发生上胫腓联合分离1例，其原因在于术中穿针固定时不慎将移位骨块与腓骨串联，使胫骨由远端向近端移位过程中，腓骨随胫骨一同向近端移动，造成上胫腓联合的分离及膝关节活动受限。反向移位骨块使腓骨复位后，拆除贯穿胫腓骨的固定针，再进行自远端向近端的移位，从而解决了这一偶发问题。