俞炜炜 黄抒伟⋆

作者单位：310053 浙江中医药大学（俞炜炜）310005 浙江中医药大学附属第二医院（黄抒伟）

冠心病（CHD）是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。《中国心血管病报告2016》显示，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，是中国居民的第一位死亡原因。2015年我国城市居民冠心病病死率为110.67/10万，农村居民冠心病病死率为110.91/10万［1-2］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）包括经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术、激光成形术等。随着手术技术的成熟及手术设备的迅速发展，PCI是诊治冠心病的重要手段之一，是恢复心肌血运再灌注、治疗急性心肌梗死的首选方法［3］。目前，常选择的PCI的入径有股动脉入径和桡动脉入径等。本文对经皮冠状动脉介入治疗不同入径的研究进展作一综述。

1 下肢动脉入径

1.1 穿刺方法 患者取平卧位，双腿稍分开、外旋，以右侧腹股沟横纹下约 2cm 股动脉搏动处稍下方为穿刺点。利多卡因局部麻醉后，穿刺针斜向近端与皮肤成 30°非透壁法穿刺成功后。插入导丝并沿导丝将动脉鞘管送入。

1.2 股动脉入径 从1958年Sones通过股动脉切开行主动脉造影至1967年Judkins采用股动脉穿刺的方法进行冠状动脉造影，通过股动脉路径行冠状动脉介入技术成为现代冠脉接入技术的开端。经股动脉穿刺是PCI的经典路径。相较于其他路径，股动脉的管径较粗，搏动易触及，操作成功率更高，操作时更方便和灵活。由于股动脉穿刺点位置较深，血液流速较快，术后要求患者卧床，增加患者尤其是高龄患者下肢血栓形成、肺栓塞、局部血肿等并发症风险。术后穿刺口压迫止血困难，局部压迫时可发生严重迷走神经反射性低血压及心率减慢等并发症。我国一项单中心、大样本（10557例患者）研究表明，股动脉路径是出血学术研究会（BARC）分级＞2型出血的独立危险因素，但对 PCI 治疗患者的长期预后无明显影响［4］。目前，研究推荐桡动脉入径优先于股动脉入径［5］。但股动脉入径也有其优势。对于某些患者，如无法行上肢动脉穿刺、多支“桥”血管的冠状动脉旁路移植术（CABG）后、或血流动力学不稳定、术中可能需要经动静脉植入临时起搏或IABP导管的患者，股动脉途径仍需优先考虑。Feldman等［6］也证实，股动脉入径更倾向于重症患者。

2 上肢动脉路径

2.1 穿刺方法 患者取平卧位，右手臂取外伸外展位，手心向上置于血管造影机上。固定右侧手腕部后，桡动脉路径和尺动脉路径分别以桡骨茎突近端2～3 cm动脉搏动处、第二个手腕折痕处尺动脉搏动处为穿刺点，利多卡因局部麻醉后，穿刺针和皮肤成 60°进行穿刺，缓慢推进至有血流喷出。插入导丝后沿导丝将动脉鞘管送入。

2.2 桡动脉入径 1989年Campeau等［7］发表第一例经桡动脉穿刺路径行冠状动脉造影的报道。近年来，经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗（TRI）发展迅速，处理的病变也越来越复杂，如左主干病变、严重钙化病变等，目前已成为心脏介入诊疗的首选入径。根据2016年“中国大陆冠心病介入治疗注册数据”显示，我国PCI的总例数已经达到66万，其中TRI的比例已达90.51%。众所周知，6F动脉鞘管可以完成大部分的操作，而内径更大的7F动脉鞘管有更强的支撑力和器械通过性，是处理高位复杂病变的首选指引导管［8］。樊延明等研究发现，6F和7F动脉鞘管在TRA围手术期桡动脉局部血管并发症发生率无明显差异；术前桡动脉直径、鞘管管径及桡动脉内经与鞘管外径比值也不是远期桡动脉闭塞（RAO）的独立危险因素［9］。但对于复杂病变如慢性完全闭塞病变选择7F动脉鞘管时，也应当考虑股动脉入径。TRI过程中，不可避免在一定程度上引起桡动脉结构和功能的损伤，由于桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓相互吻合交通形成丰富的侧支循环，即使出现RAO，也较少出现手部缺血、坏死、功能障碍等症状［9］。一些研究显示，与股动脉路径比较，桡动脉局部并发症仅为0.04%，严重桡动脉局部并发症低至0.06%，桡动脉路径使STEMI患者死亡率降低近2倍，MACE发生率下降1.5倍［10-12］。桡动脉途径的另一优点是允许使用较高剂量的抗凝剂，同时降低出血并发症［13］。对于接受直接PCI治疗的STEMI患者出血风险高，由于手术的突然性和需要积极的抗血小板治疗，尤其可能受益于经桡动脉途径治疗。经桡动脉途径穿刺术后无需制动，患者术后舒适度明显提高，缩短住院时间，减少医疗费用［14］。桡动脉解剖位置较尺动脉及股动脉浅，可以及早识别出血点，局部压迫方便；穿刺部位附近无重要神经及静脉伴行，较尺动脉不易损伤神经和静脉。若桡动脉极其细小或解剖异常，可以选择其他路径行PCI术。近来也有研究表明左右侧桡动脉路径虽然存在解剖差异，手术并发症及中风发生率相似［15］。

2.3 尺动脉入径 尺动脉路径的穿刺方法同桡动脉路径，以第二个手腕折痕处尺动脉搏动处为穿刺点，该处穿刺可以获得最佳效果［16］。研究证明经尺动脉路径行血管造影和经皮冠状动脉介入治疗是安全可行的［17-19］。有研究表明，尺动脉路径较股动脉及桡动脉路径在技术上更具挑战，对术者的要求更高，相较于桡动脉的解剖位置，尺动脉位置更深，更不易触及其搏动［20］。尺动脉路径的并发症有动脉闭塞、动脉瘘、假性动脉瘤形成、动脉痉挛、动脉穿孔等，发生率低，Liu J等［21］发现在1年的随访中，尺动脉及桡动脉PCI相比无明显差异。PCI主要的介入路径是传统桡动脉和股动脉路径。对于出现桡动脉闭塞、未来可能需要进行血液透析、桡动脉作为“桥”血管已行或将来可能行CABG、需多次重复PCI的患者，尺动脉路径是有价值一个替代方法。不能忽视的是，如穿刺导致尺动脉血栓形成，同侧的桡动脉不能作为CABG的“桥”血管。

3 其他路径

3.1 肱动脉路径 穿刺方法同桡动脉路径，以上肢屈侧肘关节横纹上下1～2cm处肱动脉走向平直且脉搏搏动最强点为穿刺点。1958年Sones等［22］首先开展肱动脉切开行冠状动脉造影术，此方法由于损伤较大，并发症多，逐渐淘汰。而Kiemenij等［23］用穿刺桡动脉的方法穿刺肱动脉行PCI，患者血管并发症少。龚中庆等［24］认为肱动脉入径行急诊PCI治疗兼有股动脉和桡动脉的优势，是安全有效的。肱动脉较桡动脉粗，不易发生痉挛；由于肱动脉缺乏侧支循环，一旦肱动脉闭塞后果比较严重；经肱动脉穿刺是PCI的一个替代途径。

3.2 鼻烟窝处桡动脉入径 穿刺方法：患者取平卧位，左手臂放于右侧腹股沟处，大拇指置于手心呈握拳状，以左手鼻烟窝处桡动脉动脉搏动处为穿刺点，利多卡因局部麻醉后，穿刺针和皮肤成30°～45°进行穿刺，缓慢推进至有血流喷出。插入导丝后沿导丝将动脉鞘管送入。为减轻患者疼痛，穿刺针不穿透血管后壁，以防穿刺针碰到舟状骨和大多角骨的骨膜［25］。在右侧桡动脉闭塞、发育不良、冠状动脉移植术后行冠状动脉造影等情况下，左侧桡动脉入径可代替右侧桡动脉入径。由于手术体位的要求，对于肥胖或患有肩周炎等损伤的患者，无法将其手腕旋至最佳位置。最近，Kiemeneij［23］报道经左手鼻烟窝处桡动脉入径行介入治疗，表明其为安全可行的。桡动脉绕桡骨茎突至手背，其搏动可在鼻烟窝处触及，鼻烟窝为拇长伸肌腱、拇短伸肌腱与拇长展肌之间的凹陷。该研究介绍了经该入径行介入治疗主要有以下优点：（1）增加患者舒适度，术中患者手臂处于舒适的体位，术后可以自由活动右手。（2）减少术者接触到的辐射剂量。（3）止血时间短。（4）可能降低桡动脉闭塞风险。该入径也有其局限性，较传统桡动脉入径穿刺更难，因动脉搏动太弱，部分患者无法行该部位穿刺。

4 血管直径

血管的直径大小是动脉穿刺和PCI手术成功的一个重要的因素。有报道显示股动脉直径为7.5mm左右［26］。尺动脉曾被认为是前臂最大的动脉。有研究表明，在中国人群中，桡动脉和尺动脉的直径大小相似［27］，其中左、右侧桡动脉直径分别为（2.38±0.47）mm和（2.38±0.56）mm，左、右侧尺动脉直径分别为（2.35±0.48）mm和（2.36±0.49）mm。另外，Nagai等发现在日本人群中，测量的右侧桡动脉直径为（2.4±0.4）mm［28］。Yoo等［29］发现在韩国人群中，右侧桡动脉的直径（2.60±0.4）mm。然而，巴基斯坦研究251例患者显示尺动脉直径大于桡动脉，左侧与右侧桡动脉平均直径分别为（2.3±0.4）mm和（2.2±0.4）mm。右侧和左侧尺动脉的平均直径分别为（2.4±0.4）mm和（2.3±0.3）mm［30］。Riekkinen等［31］通过对 24例尸体行造影发现桡动脉直径大于尺动脉。目前，Ashraf T等认为桡动脉和尺动脉的大小与性别、是否吸烟、是否有糖尿病有关，与身高、体重、体表面积、体重指数间无相关性［29］；而Yan ZX等发现右侧桡动脉直径与身高、体重是相关的［27］，两者研究结果存在差异。目前，关于桡动脉及尺动脉直径大小无明确的共识。另外，也有文献报道鼻烟窝处桡动脉直径为2.5mm（范围1.5～4.1mm）［32］。血管的直径大小可能与手术时间长短、手术成功率、手术并发症有关。

综上所述，经皮冠状动脉介入治疗各个入径均有其优缺点。针对不同的情况，选择最合适的手术路径，减少动脉损伤、降低术后并发症、降低患者死亡率、提高患者舒适度。心内科医师熟练掌握不同路径穿刺不仅能降低术后并发症，同时也是行经皮冠状动脉介入治疗的基础。另外，术前行超声检查评估患者血管的直径及解剖情况，可能会增加穿刺的成功率、减少并发症的发生。左手鼻烟窝处桡动脉入径作为一个新的穿刺部位，值得进一步研究其安全性及有效性，为临床选择提供更多证据。