高兰花　黄江英

【摘要】 目的：探讨肝硬化患者行TIPS术后肝性脑病的诱发因素及护理对策。方法：选择笔者所在医院2013-2016年行TIPS手术治疗的72例肝硬化患者作为本文研究对象，按照随机分层分组法将其分为对照组和观察组。分析肝硬化患者行TIPS术后发生肝性脑病的诱发因素，根据分析结果制定相应的针对性护理干预措施，并将其应用于观察组患者围术期中；对照组围术期则给予常规护理干预。比较两组患者肝功能指标、血氨水平、临床表现及肝性脑病发生率。结果：观察组总胆红素、ALT、胆碱酯酶及血氨水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组临床表现积分和肝性脑病发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对性护理干预能有效改善患者肝功能指标及血氨水平，降低TIPS术后肝性脑病发生率，在肝硬化患者行TIPS术治疗中具有较高的应用价值。

【关键词】 肝硬化； TIPS术； 肝性脑病； 诱发因素； 护理对策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）32-0129-03

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗腹水和上消化道出血最有效的方法，但术后肝性脑病发生率较高，因此做好术后肝性脑病预防，对于延缓患者生命、提高手术治疗效果具有积极意义[1-2]。本文分析了TIPS术后发生肝性脑病的诱因，根据分析结果制定了针对性护理干预措施，并将其应用于临床中，现将应用效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2013-2016年行TIPS手术治疗的72例肝硬化患者作为研究对象，纳入标准：（1）经CT和B超检查，均被诊断为肝硬化，并伴有门脉高压；（2）术后随访时间超过6个月，且此前无肝性脑病病史；（3）均自愿参加本文调查和试验，并签署知情同意书，排除标准：严重脏器功能障碍、神经精神病史的患者。本试验经本院伦理委员会批准实施。将其随机分为观察组和对照组，观察组39例，其中男26例，女13例，平均年龄（46.5±2.7）岁；乙型肝炎肝硬化者14例，酒精性肝硬化者10例，自身免疫性肝炎肝硬化者6例，原发性胆汁性肝硬化者4例，隐原性肝硬化者3例，原因不明者2例；病程5～17年，平均（10.2±1.6）年；肝功能Child-pugh分级：A级患者13例，B级患者20例，C级患者6例；手术穿刺部位：左支者34例，右支者5例；置入支架内径：10 mm者9例，

8 mm者30例。对照组33例，其中男23例，女10例，平均年龄（44.9±2.6）岁；乙型肝炎肝硬化者12例，酒精性肝硬化者9例，自身免疫性肝炎肝硬化者7例，原发性胆汁性肝硬化者2例，隐原性肝硬化者2例，原因不明者1例；病程3～14年，平均（9.7±1.9）年；肝功能Child-pugh分级：A级患者12例，B级患者18例，C级患者3例；手术穿刺部位：左支者30例，右支者3例；置入支架内径：10 mm者7例，8 mm者26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 护理方法

对照组围术期给予传统护理干预，围术期密切监测病情，对患者行日常生活基础护理，告知患者术后注意事项等。观察组围术期给予针对性护理干预措施，具体护理措施包括：病情观察，密切观察患者行TIPS术后的性格、行为等有无异常，通过主动与患者交谈，观察其有无表情冷漠、语言颠倒、暴力倾向、睡眠倒置、衣冠不整等[3]，同时检测患者血氨水平、电解质等，根据临床表现及实验室检测结果综合判断有无并发肝性脑病[4]。饮食和生活护理，限制每天蛋白质和热量摄入量，尤其是术后1周内严格控制蛋白质摄入量，术后1周可根据病情及血氨水平适当调整蛋白质进食量，根据患者喜好指导患者合理、科学搭配饮食，多进食新鲜水果蔬菜，要求患者进食碳水化合物为主，适量补充维生素，在体力不受限情况下适量运动，保持良好作息规律和睡眠[5-6]。预防便秘，手术创伤加上术后卧床，患者胃肠蠕动明显减弱，为预防术后便秘导致血氨水平升高，术后可给予口服乳糖，帮助患者按摩腹部，促进肠部蠕动，预防可能存在的便秘。健康教育，指导患者和家属如何正确应对可能出现的并发症，教授患者和家属正确的急救方法，要求患者定期回院复查，按照医嘱合理安排饮食、生活作息等[7]。

1.3 观察指标及评价标准

比較两组患者肝功能指标、血氨水平、临床表现、肝性脑病发生率及护理满意度。于术后1周检测患者肝功能指标及血氨水平，肝功能检测指标包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清肌酐、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间和胆碱酯酶水平[8]。

临床表现评价内容主要包括性格改变、定向力障碍、行为异常及睡眠倒置四类，各项临床表现按照严重程度和发生频率分别计0～5分，0分表示无上述症状，5分表示上述症状经常发生[9]。术后随访6个月，比较两组肝性脑病发生率，参考《内科学》的诊断标准，肝性脑病分为四期，Ⅰ期即指患者出现轻微性格改变和睡眠倒置症状，部分患者出现扑翼样震颤；Ⅱ期即指行为异常、性格改变症状较为明显，且出现嗜睡和言语不清；Ⅲ期即指行为异常、性格改变及定向力障碍较为严重，且出现昏睡和明显扑翼样震颤；Ⅳ期即指患者出现昏迷，无法正常呼醒[10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肝功能指标及血氨水平比较

观察组总胆红素、ALT、胆碱酯酶及血氨水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。endprint

2.2 两组患者术后临床症状积分比较

观察组性格改变、定向力障碍及睡眠等临床表现积分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组肝性脑病发生率比较

观察组的肝性脑病发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肝硬化是由一种或是多种病因长期反复作用形成的弥漫性肝损害，由于肝脏有较强的代偿功能，早期患者无明显临床症状，但随着肝功能损伤的进行性加重，晚期患者会出现多系统受损症状，主要表现为上消化道出血、继发感染、顽固性腹水、癌变等并发症，其中上消化道出血和顽固性腹水是最常见的并发症，也是肝硬化致死的主要原因[11]。TIPS手术是治疗上述并发症最为有效的方法，该术式是通过在肝静脉和门静脉之间置入金属支架，以建立永久性人工分流通道，达到降低门静脉高压的目的，从而有效预防食道胃底静脉曲张破裂和促进腹水吸收[12]，与传统外科分流术比较，TIPS手术不仅效果好、操作简便，而且创伤小、适应广泛、安全性高，因此成为此类患者最为常用的治疗方式，但TIPS手术患者极易并发肝性脑病。

肝硬化患者TIPS术后发生肝性脑病的原因众多，具体诱发机制和病因尚无统一定论，现有的临床资料和文献显示，具体诱发因素主要包括：血氨水平增高、过多摄入蛋白质、排便不畅、并发症、药物使用及术后感染等，所有诱发因素最终都会导致体内血氨水平增高，过多摄入蛋白质，部分蛋白质在肠道内被氧化成氨，吸收进入血液后增高了血氨水平。排便不畅，体内含氮代谢物在肠道内停留时间过长，会导致其重复吸收进入体循环，最终表现为血氨水平增高，从而诱发肝性脑病[13]。并发症及药物使用，术后感染会增加组织含氨代谢产物产生，术后催眠药物、镇静剂及利尿剂等使用亦会诱发或加重肝性脑病，医源性因素也是诱发肝性脑病的重要原因。上述因素均可通过护理干预措施进行提前预防，但预防TIPS手术导致的血氨水平增高则有一定难度。TIPS手术并发肝性脑病与该术式的先天缺陷有关，一方面，金属支架置入会降低肝脏血流量，血流量异常改变，加上肝硬化患者本事肝功能受损，肝脏获取的营养物质明显不足，从而诱发肝性脑病。另一方面，分流术后会使门静脉血液不经过肝脏解毒进入体循环，氨基酸等含氮体内代谢物会直接进入体循环，导致含氮代谢物大量堆积，含氮代谢物在体内堆积到浓度超过中枢神经系统承受能力，即会诱发脑功能紊乱，进而血氨水平升高诱发脑功能紊乱[14]。

为有效降低TIPS术后肝性脑病发生率，本文分析了术后肝性脑病的诱发因素，根据分析结果制定了针对性护理干预措施，并将其应用于临床中，结果显示，观察组患者术后肝功能指标及血氨水平均明显优于对照组，肝功能检测指标中AST、ALT是肝实质损伤的敏感指标，其水平持续升高是肝实质损伤加重的标志，血清肌酐和总胆红素是胆红素代谢和胆汁淤积的标志指标，肝细胞变性坏死导致的胆红素代谢障碍及肝内胆汁淤积均会使两者水平异常升高，白蛋白、凝血酶原时间及胆碱酯酶是肝脏合成功能指标，正常肝细胞不断减少会导致凝血因子功能减弱、蛋白合成减少、肝脏储备功能衰退，上述三者水平会持续降低[15]，最终表现为观察组血氨水平明显低于对照组，因此其术后肝性脑病发生率也明显低于对照组。

综上所述，针对性护理干预措施能有效避免诱发因素，阻断病情发展和降低患者术后血氨水平，在预防TIPS术后肝性脑病中具有较高应用价值。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint