王海霞 牟成华 金七妹 张春 程刚

·病例报道·

1例PCI术后并发肝素诱导的血小板减少症伴上消化道出血患者的护理

王海霞 牟成华 金七妹 张春 程刚

文章报告了PCI术后并发肝素诱导的血小板减少症（HIT）伴上消化道出血1例，分析了其发生原因及相关因素。该病例提示我们PCI术后HIT出血风险评估的重要性。在临床护理工作中，早期识别HIT高危人群，加强高危患者术后评估及筛查，对预防HIT的发生有重要意义。

肝素；血小板减少症；出血；护理

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），是目前冠心病血运重建的重要手段，肝素广泛应用于PCI的抗凝治疗中。肝素诱导的血小板减少症（ heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是临床上应用肝素最严重而罕见的并发症，发病率为3%～5%[1]，严重的出血会增加冠心病患者不良预后风险及不良心血管事件，延长AMI患者的住院时间[2]。HIT多以血栓栓塞为主，出血情况临床少见。本文报告了1例PCI术后合并上消化道出血患者的护理，以期为临床提高PCI术后患者的护理质量提供借鉴。

1 病历资料

患者，男，71岁，因“活动后胸痛胸闷3月，加重10天”于2016年3月29日入院。入院查体：血压138/74 mmHg，心率66次/分，心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性，双下肢不肿。心电图示：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。入院血常规示：HGB 149 g/L，PLT 172×109/L。于2016年3月30日行冠状动脉造影示：LAD近中段90%弥漫性狭窄，LCX开口30%局限性狭窄，RCA近中段60%～90%弥漫性狭窄，远端血流TIMI3级。术中对LAD植入支架1枚，RCA植入支架2枚。术中共用肝素8 000 U，术后阿司匹林、波立维、依诺肝素抗凝抗血小板治疗。于2016年4月5日19：40患者自诉心前区压窄性疼痛，立即行心电图示未见明显异常，给予单硝酸异山梨酯30 mg口服，半小时后患者症状未见缓解，查心电图示：V3、V4导联较前比较压低，给予硝酸甘油5 mg/min微量泵泵入，21：30患者自诉症状未缓解，查心电图示：I、avL、V3、V4、V5导联ST段明显压低，III、avF导联ST段水平抬高约0.4 mV，V3R、V4R、V5R、ST段抬高约0.1 mV，初步诊断“急性心肌梗死不排除支架内血栓再形成”，立即给予盐酸吗啡3 mg静脉注射，口服替格瑞洛180 mg。急诊行冠状动脉造影示：LM正常，LAD原支架中段闭塞，远端血流TIMI0级；LCX病变同前，远端血流TIMI 3级；RCA第三段支架末端可见血栓影，远端血流TIMI 3级。决定行PTCA治疗。术中给予肝素8 000 U，术后阿司匹林、替格瑞洛、依诺肝素抗凝抗血小板治疗，静脉泵入盐酸替罗非班氯化钠注射液20 mg。于2016年4月6日11∶40出现恶心、呕吐，呕出暗红色胃内容物约400 ml，无黑便，考虑“消化道出血”，嘱禁食水，立即给予生理盐水100 ml+雷贝拉唑40 mg快速静脉滴注，后生理盐水50 ml+雷贝拉唑20 mg以10 ml/h微量泵泵入，同时给予硫糖铝混悬液保护胃黏膜治疗。急查血常规示：HGB 161 g/L，PLT 70×109/L，考虑“肝素诱导的血小板减少症”，立即停阿司匹林和依诺肝素，改用磺达肝癸钠注射液0.5 ml，每12小时皮下注射一次，动态监测血小板和血红蛋白如下（见图1），经过积极的治疗和护理，患者康复出院，护理报告如下。

2 护理

2.1 出血的观察和护理

由于该患者术前口服抗凝药物以及PCI术中、术后使用肝素、替罗非班等抗凝剂，PLT由术前149×109/L下降至70×109/L，同时出现恶心、呕血、腹痛腹胀等急性上消化道出血症状，立即安置患者半卧位，头偏向一侧，指导其及时吐出口腔中的积血，勿吞咽，同时床边备负压吸引器，避免误吸导致的窒息，遵医嘱暂禁食，给予胃肠减压、补液，立即建立两条静脉通路，给予生理盐水100 ml+雷贝拉唑40 mg快速静脉滴注，后生理盐水50 ml+雷贝拉唑20 mg以10 ml/h微量泵泵入，同时给予硫糖铝混悬液保护胃黏膜治疗。严密监测患者生命体征，每小时尿量、意识及末梢循环情况，急性期遵医嘱予禁食、胃肠减压、补液。为减少治疗和护理引起的出血，各项操作集中进行，静脉穿刺时应动作轻柔，尽量缩短止血带捆扎时间，血管穿刺后适当延长按压止血时间，嘱患者避免用力咳嗽，保持大便通畅，密切观察神志变化及肢体活动，防止用力排便时血管收缩使颅内压增高而引起颅内出血。动态监测患者血红蛋白值的变化，如血红蛋白持续减少，提示有活动性出血的存在，需积极预防，防止失血性休克的发生，本例患者在出现HIT后，遵医嘱动态监测患者血红蛋白和血小板变化，检测血红蛋白含量均在正常范围内，PLT计数急剧下降，增加了全身各脏器大出血的风险。立即停阿司匹林和依诺肝素，改用磺达肝癸钠注射液0.5 ml，每12小时皮下注射一次，停用静脉留置针所用的含肝素的封管液，在用药期间严密监测血小板数量及凝血功能，严密观察患者有无牙龈出血，血尿、皮下瘀斑、注射点有无出血等身体其他部位的出血征象。

2.2 饮食护理

遵医嘱该患者暂禁食，出血停止后遵医嘱给予温凉、易消化、无刺激的半流质饮食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。食物宜清淡、低盐低脂，增加维生素的摄入，多吃新鲜水果和蔬菜，一次进食不宜过饱，食物不可过硬、过热，防止损伤食道而引起出血。患者清洗口腔时应选用软毛刷，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜引起出血。

2.3 心理护理

术后出现消化道出血，并被转至CCU，患者出现焦虑情绪，医护人员要给予患者及家属安慰，向患者和家属讲解疾病相关知识和需要配合治疗及护理的注意事项，尽量使患者心情保持平静，减轻紧张与焦虑情绪。护士要尽可能多陪在患者身边，更加细心地观察，及时了解患者身心需求，使其有安全感。对出现呕血和柏油样便的患者，反复多次耐心解释有关疾病知识，增强患者战胜疾病的信心，使之积极配合治疗。

3 HIT出血风险评估

本例患者71岁，是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，对于高龄患者，发生上消化道出血往往出血量大且较难控制且患者对出血的耐受性差，患者的病死率高。提示PCI术前充分风险评估的重要性，除评价心血管疾病外，还应全面收集患者既往病史，尤其是对存在上消化道疾病等病史者[3]，H.Pylori感染可增加PCI术后患者抗血小板治疗时发生上消化道出血的风险[4]。临床应根据年龄、体质量及患者自身病理情况制定个体化的治疗方案，术后进行密切观察，对相关危险因素进行重点关注，对于病情的出现尽早采取措施以最大程度减少对患者造成的伤害。早期识别患者存在的危险因素并给予指导，对提高患者治疗依从性，对减少出血有重要意义。目前临床使用的有GRUSADE评分、4Ts评分、以及当前最新提倡的HEP评分，根据分值确定危险度，是否使用替代药物以及是否进行实验室检查[5]。

4 PCI术后急性上消化道出血的处理方案建议

PCI术后患者处于血栓发生的高危状态，因此对于HIT的患者，在其抗凝治疗上是存在矛盾的，平衡血栓与出血风险是抗血小板药物选择的重要指标。依据欧洲心脏病学会（ESC）建议[6]，对于PCI术后并发消化道出血的患者，对于小出血，最好在不停用抗血小板药物的情况下处理，大出血时需要停止或中和抗凝和抗血小板治疗，除非能通过特殊的止血措施控制出血。目前推荐使用的HIT抗凝药物有以下5 种： 达肝素钠、来匹卢定、阿加曲班、磺达肝葵钠及比伐卢定。该患者在临床诊断为HIT后改为磺达肝葵钠抗凝治疗，磺达肝葵钠是一种仿戊聚糖结合抗凝血酶的合成抗凝剂，可结合PF4，而避免引起HIT[5，7]，同时静脉给予质子泵抑制剂（ PPI） 对症治疗。及时控制了上消化道出血，最大限度降低了严重并发症的发生率及死亡率。在PPI中，大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道出血的处理药物选择之一[8]。对于存在高危消化道出血风险的患者，及时加用PPI或H2受体抑制剂抑酸治疗。可降低高危患者消化道出血的风险。

图1 血小板和血红蛋白的动态变化

5 小结

HIT是一种由肝素化合物引起的免疫系统识别的获得性高凝综合征，在应用肝素过程中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要临床表现。HIT显著延长了AMI患者的住院时间及不良心血管事件。出血事件发生后患者1 年内的死亡率为2.7%～40.0%，病死率与出血的严重程度密切相关[9]。其主要发生因素为多重抗血小板药物的应用和应激反应，还可因为治疗不当诱发支架内血栓形成进一步增加患者的死亡应。因此，如何在两者之间找到一个平衡点是临床面临的难题。基于此病例也提示，临床护理工作中PCI术前评估患者出血风险的必要性，以降低HIT发生率以及相关不良事件。

[1]Shaikh N.Heparin-induced thrombocytopenia[J]. Journal of Emergencies Trauma and Shock，2011，4（1）：97-102.

[2]孙琪，石宇杰，张健，等.高龄急性冠脉综合征患者介入及药物治疗并发严重出血高危因素的研究[J].河北医药，2011，33（14）：2097-2099.

[3]许波宁，王慧敏.PCI 术并发对比剂肾病26例[J].陕西医学杂志，2012，41 （11）：1488-1489.

[4]Wu Y，Hu Y，You P，et a1. Study of Clinical and Genetic Risk Factors for Aspirin-induced Gastric Mucosal Injury[J].Chin Med J（Engl），2016，129（2）：174-180.

[5]Watson H，Davidson S，Keeling D，Guidelines on the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia：second edition[J]. British Journal of Haematology，2012，159（5）：528-540.

[6]Steg PG，Huber K，Andreotti F，et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions： position paper by the Working Group on Thro-mbosis of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J，2011，32（15）： 1854-1864.

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[8]中国医师协会急诊医师分会. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿）[J].中国急救医学，2011，31（1）：1-8.

[9]Pascal Vranckx，Marco Valgimigli. Letter by Vranckx and Valgimigli Regarding Article, “Validation of the Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding in Patients With Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention”[J].Circulation，2012，126 （ 17 ） ：e276．

Nursing Care of one Patient With Heparin Induced Thrombocytopenia Complicated With Upper Gastrointestinal Hemorrhage After PCI

WANG Haixia MOU Chenghua JIN Qimei ZHANG Chun CHENG Gang Department of Cardiology, Second Hospital Affiliated to Lanzhou University, Lanzhou Gansu 730000, China

This paper reports a case of heparin induced thrombocytopenia(HIT) complicated with upper gastrointestinal bleeding after PCI, and the causes and related factors are analyzed. This case suggests the importance of HIT bleeding risk assessment after PCI. In the clinical nursing work,early identification of high-risk groups of HIT, strengthening high-risk patients postoperative evaluation and screening, to prevent the occurrence of HIT is of great signi fi cance.

heparin; thrombocytopenia; hemorrhage; nursing

R473

A

1674-9308（2017）24-0263-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.142

甘肃省卫生行业科研计划项目（GSWSKY2016-53）

兰州大学第二医院心内科，甘肃 兰州 730000

张春