郑金坡 马 利 徐 雅 彭云红 曹久敬 雷 骏 夏 杰

(石河子大学医学院预防医学系，新疆 石河子 832000)

新疆兵团某三甲医院职工医保老年人住院情况及费用

郑金坡 马 利 徐 雅 彭云红 曹久敬 雷 骏 夏 杰

(石河子大学医学院预防医学系，新疆 石河子 832000)

目的了解新疆兵团某三甲医院职工医保住院老年人医疗费用及医疗保险基金占用情况。方法回顾性分析新疆兵团三甲医院2013、2014两年的住院数据，对住院老年人住院情况、住院医疗费用及对医保基金的占用情况进行分析。结果两年内共有住院病人61 749人次，老年人31 054人次(占50.3%)。老年人疾病以慢性病为主；老年人住院科室多分布在内科系统；老年人重复住院率显著高于非老年人(P<0.01)；次均住院医疗费用和平均住院天数都和年龄相关，按年龄分组进行分析，老年人平均住院天数、次均住院医疗费用均大于全院平均水平，且随着年龄的增长呈增长趋势；老年人医疗费用中药费占比达到45%，药费成为住院老年人医疗费用的主要构成部分；老年人总住院医疗费占到全院总费用的55%，报销消耗了全院56%的医保统筹基金，个人医疗负担率达28%。结论医院应加强内部管理，药占比过高、不合理用药问题应为监管的重点；医院内部医保基金分配时，应对老年人集中的科室适当倾斜。

医疗费用；医保基金；新疆兵团

为了控制高速增长的医疗费用，近年来我国借鉴国外经验在部分地区试点实行总额预付制，取得良好效果〔1〕。在取得成效的同时也发现一些问题，其中总额预算是难点，在总额预算中应充分考虑年龄结构因素〔2〕。老年人患病率是一般人群的2.5～3倍〔3〕，因病所产生的医疗费用高、对医保统筹基金占用多，随着老龄化的加剧这种现象越来越严重，但未找到现阶段国内对医疗机构费测算中将年龄结构作为测算指标的研究。本文拟分析医保老年人住院情况及费用。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013～2014年兵团某三甲医院住院职工医保患者61 749人次，其中男32 727人次(53%)，女29 022人次(47%)，年龄18～99岁，平均(59.1±14.0)岁。其中，老年人31 054人次，男17 080人次(55%)，女13 974人次(45%)，平均年龄(71.2±6.1)岁。收集住院病人姓名、年龄、住院疾病、住院科室、医疗费用、药费、医保统筹基金等信息。

1.2研究方法 住院病例诊断根据各科医师诊断,通过国际疾病分类(ICD)-10对出院诊断进行编码,所有疾病按疾病本身和按系统分别分类。住院医疗费用由统筹基金支付、个人负担、大额医疗补充基金、公务员补充基金4部分构成，医保统筹基金支付和个人负担为主要部分。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件进行χ2检验、单因素方差分析。

2 结 果

2.1主要疾病构成及科室分布 住院率高的疾病主要为慢性病，排在前3位的为恶性肿瘤、冠状动脉硬化性心脏病、高血压。与邓棣今等〔4〕研究结果基本相符。全院共37个科室，老年人是住院人次的主要部分，而且分布相对集中，主要分布在慢性病集中的内科类科室，见表1。

2.2重复入院情况 老年人重复住院率显著高于非老年人(P<0.01)。见表2。

表1 主要疾病及科室分布情况〔n(%)〕

表2 老年人与非老年人重复住院情况〔n(%)〕

2.3各年龄段住院人次、平均住院天数比较 全院平均次均住院费用10 482.3元，平均住院天数10.3 d。60岁以上各组次均医疗费用和平均住院天数均高于全院平均水平，除81～90岁年龄段外，随着年龄的增长次均医疗费用和平均住院天数呈增长趋势，91～99岁年龄段均为最高。见表3。年龄为住院天数、住院医疗费用、药品总费用、医保统筹基金支付、个人支付的相关因素(r=0.06、0.09、0.13、0.14、0.04；均P<0.01)。

2.4各年龄段住院病人药占比情况 全院住院医疗总费用6 472.73万元，其中药品总费用2 764.88万元，占42.7%；老年人总体医疗费用3 574.19万元，药品总费用1 601.55万元，占44.8%；其中除81～90岁年龄段外，乙类药品费用占比随着年龄逐渐增长，甲类药品比重逐渐下降。见表3。

表3 各年龄段药品费用构成、平均住院天数

2.5不同年龄段医保统筹基金支付、个人负担比较 各年龄段医保统筹基金支付、个人负担差异显著(均P<0.01)。随着年龄的增长医保统筹基金支付递增，除81～90年龄段外个人负担随年龄增长加重。见表4。

表4 不同年龄段住院病人的住院费用统筹基金、个人承担比较分析元)

3 讨 论

住院老年人消耗大量医疗资源，高额的医疗费用不仅消耗了大部分的医保统筹基金,而且报销后个人负担也加重了老年人的个人及家庭经济负担。在住院医疗费用构成中，药品费用为住院老年人医疗费用的主要构成部分，医院应重视药占比过高问题，加强药品管理，加强对医保基金的内部管理，同时对老年人逐年增长的科室也要进行合理调整。

应加强社区健康管理，建立老年人健康档案，定期上门指导预防。社区卫生服务中心具有防治老年慢性病的相对优势，通过建立社区中老年人的个人健康档案、加强慢性病预防的宣传、改变中老年人不健康的生活方式，控制并减少相关并发症的发生。老年人之所以选择住院治疗很重要的原因一方面是医保门诊慢病标准过高，很多慢病在门诊治疗得不到报销；另一方面即使纳入门诊慢病范围的疾病，费用标准也比较低，不能满足老年人治疗的需求。建议社保机构适当放宽定点医疗机构门诊慢病准入标准，提高门诊慢病费用额度，合理分流住院老年人，减少不必要的住院治疗，这样既有利于医疗机构和医保基金的合理运行，也可以减轻老年人自身负担。

由于老年人不再参与缴费即可享受医疗保险待遇，缺乏控制对医疗服务利用的主动性，包括倾向采取住院治疗、偏好至高级别医疗机构治疗等，这些都是导致医保基金支出过快、基金结余不足的原因〔5〕。有学者提出退休人员适当缴费、降低保障待遇水平来缓解老年人对医保基金的压力〔6〕。但多数老年人除退休金外很少有其他收入，一旦因病住院，医保报销后自付部分和未列入报销范围的支出已经难以承受。有需要的老年人自愿申请补助医疗保险，由社保机构进行审核，通过审核后对老年人住院医疗费用给予一次补偿，剩余部分由统筹基金再次报销。资金由国家财政和地方政府共同承担，对经济发展较好的地区国家承担较少费用、对经济较差地区国家进行较多拨款，这样可以与统筹基金相互支持，既可以保障基金平稳运行又能减轻老年人负担。

1兰迎春，戈文鲁.我国医疗费用总额预付制改革研究综述〔J〕.中国质量管理，2013；20(5):95-7.

2杜丽侠，程晓明.总额预付制测算方法比较与分析〔J〕.医学与社会，2011；24(2)：10-2.

3王 慧，高 英，王 英.老年慢性病的自我干预〔J〕.中国老年保健医学，2007；5(3):89-90.

4邓棣今，秦江梅，李小菊，等.兵团老年人慢性病患病现状及经济负担分析〔J〕.中国公共卫生，2011；27(2)：164-5.

5李亚青，申曙光.退休人员不缴费政策与医保基金支付风险——来自广东省的证据〔J〕.人口与经济,2011；(3):70-7.

6杨 华，雷党党，井明霞.新疆兵团某师城镇职工基本医疗保险基金结余水平及控制分析〔J〕.中国卫生事业管理，2014；(5):349-53.

〔2016-06-04修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

R195

A

1005-9202(2017)18-4646-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.102

科技支疆计划项目(No.2014AB042)

马 利(1968-)，女，主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事医院管理研究。

郑金坡(1989-)，男，在读硕士，主要从事医院管理研究。