王余广 张天宇 丛厚义 郑宵阳 王明达 李 博

(齐齐哈尔医学院附属第二医院CT室，黑龙江 齐齐哈尔 161006)

无脂肪血管平滑肌脂肪瘤的病理特征与超声、CT和MRI影像学表现的相关性

王余广 张天宇 丛厚义 郑宵阳 王明达 李 博

(齐齐哈尔医学院附属第二医院CT室，黑龙江 齐齐哈尔 161006)

目的探讨超声、CT和磁共振成像(MRI)对于血管平滑肌脂肪瘤(AML)病理特征与影像学表现的相关性。方法收集18例无脂肪AML患者临床检查资料，平均(54.2±12.0)岁，其中女13例，男5例。无脂肪AML患者行CT、MRI及超声检查，与临床组织学检查结果进行统计学分析。结果患者肾脏皮髓交界相(CM)和骨盆延迟实质相(NG)的AML平均增强值均小于相邻同侧正常肾皮质组织(CP)(P<0.000 1)；所有患者AML部位的T2W信号强度较CP低，T2WSIR平均值为(0.61±0.1)；动态增强扫描衰减差异为负值的输出或E值的输出分型与病理诊断血管数间无显著相关性(P=0.68)，AML回声反射与组织学诊断特征间无显著相关性(P>0.05)；AML患者 CT等衰减和高倍视野脂肪细胞比例>25%存在显著相关性(P=0.01)；高倍视野脂肪细胞比>25%的患者在MRI检查中也存在可见的脂肪组织(P=0.04)。结论多数无脂肪AML成像特征主要包括非对比增强CT(NECT)的高衰减，较低的T2W MRI信号强度，CT等衰减和高倍视野脂肪细胞比例>25%之间存在显著相关性为临床诊断无脂肪AML提供一定的借鉴意义。

超声；CT；磁共振成像(MRI)；无脂肪血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)是最常见的间质肾肿瘤，经典的三相AML是由畸形血管、平滑肌和脂肪组织组成，但临床研究发现，约5%的AML患者CT影像诊断检测中并未发现大量的脂肪，因此常与其他AML肿瘤相混淆，造成漏诊和误诊〔1〕。有研究已经开始采用磁共振成像(MRI)观察和诊断肾AML〔2〕，但目前尚缺乏将超声、MRI、CT影像学结果与其病理学特征进行系统比较的研究。本研究旨在评估AML影像学和组织病理学结果间存在的相关性。

1 材料与方法

1.1对象 回顾性研究齐齐哈尔医学院附属第二医院2010年1月至2016年1月收治的AML患者临床检查结果，确定了52例病理数据与组织学诊断结果。其中切除手术后45例，经皮穿刺活检(18G)7例。52例患者进行CT检查，且经过相同有经验的放射科医生评估每个病变部位宏观脂肪比例，其中29例鉴定为不可见脂肪AML，排除只有常规门静脉期增强CT可查的11例，最终18例无脂肪AML患者被纳入研究，平均(54.2±12.0)岁，其中女13例，男5例，至少有1种三相强化CT〔非对比增强CT(NECT)+髓质+实质期〕，且17例病理学通过手术确认，1例通过18G穿刺活检确认。

1.2CT检查 18例患者中，6例行CT对一个4通道多探测器(MD)CT(Lightspeed，GE医疗)，3例行16通道MDCT(Lightspeed plus，GE医疗)，7例行64通道MDCT(LightSpeed VCT或Discovery CT750，GE医疗；Aquilion或Asteion，东芝医疗)，2例行320通道MDCT(Aquilion多层螺旋CT，东芝医疗系统)。平扫后使用高压注射器经静脉注射(注射速率3.5 ml/s)105 ml 180 mgI/ml非离子型造影剂(GE Healthcare)后行动态或 CT 扫描。采用三相增强CT依次扫描增强肾皮质期(层厚2.5～5 mm)、肾脏皮髓交界相(CM)(层厚2.5 mm)和整个腹部和骨盆延迟实质相(NG)(层厚5 mm)。3个阶段固定120 kVp，电流可变范围100～500 mAs。采用螺旋线，旋转时间0.8 s，噪声指数41.4。所有CT检测结果经相同的主治医师读片，感兴趣区(ROI)设定为5 mm，并用于均一化患者NECT、CM和NG相CECT轴位图像。相邻同侧正常肾皮质组织(CP)也采用相同的ROI、CM和NG相CECT轴位图像，并记录衰减值。ΔNECT衰减值=AML NECT衰减值-正常肾CP衰减值。

Schieda等〔3〕根据ΔNECT数值将AML衰减分为3级，①高衰减：衰减ΔNECT>正常肾CP平均衰减2倍标准差(SD)；②等衰减，衰减ΔNECT较正常肾CP平均衰减2倍SD以内；③低衰减：衰减ΔNECT<正常肾CP平均衰减2倍SD CM和NG相的增强扫描由NECT衰减值扣除CM/NG 衰减值决定。采样二进制结果输出方式，动态增强扫描衰减的差异为正值的输出(wash-in)，衰减的差异为负值的输出(wash-out)。

1.3超声和MRI 18例患者中，5例行超声检查，6例行MRI检查。超声检查中，对AML区域与相邻肾CP的回声进行比较评估，分别定义为低回声(回声<邻近肾CP)、等回声(回声与邻近肾CP相似)和高回声(回声>邻近肾CP)。

6例经同一放射科医生应用GE SignaHDe 1.5 T 磁共振扫描仪进行检查，扫描序列包括定量分析T2WI，梯度回波T1加权同相位/反相位(IP/OP)序列及轴位脂肪抑制快速自旋回波(TSE)、半傅立叶探测单发射快速自旋回波序列(HASTE)等参数。同时计算T2WI信号强度(SI)比(TT2W SIR=血管及脂肪瘤部位T2W / 相邻正常肾皮质组织T2W)和正反相位SI比值百分比指数(SII)=〔(SIIP-SIOP)/SIIP×100%〕〔4〕，SIIP表示肿瘤正相位时信号强度，SIop表示肿瘤反相位时信号强度。

1.4病理学诊断 组织病理切片由双盲的泌尿生殖科(GU)病理医生诊断，评估标准：①每高倍视野下脂肪细胞比值>或<25%〔5〕；②血管多或少。对于标准①，对病理切片每个高倍视野下脂肪细胞个数进行计数，并统计脂肪细胞百分比，根据百分比值对AML进行分级。对于标准②，诊断较为主观，如果在低倍镜(10～100倍)下可见厚壁血管，诊断为多血管AML；如果在高倍镜下可见病灶内只有少数血管，诊断为少血管AML。

1.5统计学方法 应用SPSSv16.0软件进行秩和检验。

2 结 果

2.1无脂肪AML患者MRI、超声、CT影像学特征与病理学特征比较 18例无脂肪AML患者AML的肿瘤直径平均(15.3±6.6)mm；AML的NECT平均衰减值为(41.8±6.9)HU，CP 的NECT平均衰减值为(32.4±4.1)HU，其中61.1%(11/18)为高衰减，38.9%(7/18)为等衰减。AML的CM和NG相平均增强值分别为(63.3±20.8)HU和(51.73±15.5)HU，CP的平均增强值分别为(132.3±50.9)HU和(119.8±35.5)HU，AML的增强值在CM相和NG相均

经过组织病理学诊断，73.3%(11/15)的AML患者高倍视野脂肪细胞比例<25%，86.7%(13/15)具有较多血管。进一步研究表明，动态增强扫描衰减差异wash-out或wash-in分型与病理诊断血管数间无显著相关性(P=0.68)，同时AML回声反射与组织学诊断特征间无显著相关性(P>0.05)。

2.2无脂肪AML患者组织病理学特征与CT、MRI参数相关性分析 7.1%(4/7)CT等衰减的AML患者高倍视野脂肪细胞比例>25%，统计分析显示AML患者 CT等衰减和高倍视野脂肪细胞比例>25%之间存在显著相关性(P=0.01)。

高倍视野脂肪细胞比>25%的患者在MRI检查中也存在可见的脂肪组织(P=0.04)。见图2。反义(OP)信号强度与轴正向(IP)信号强度相比下降，与病灶内脂肪水平呈现相关性，此病变是等衰减NECT(未展示)。

A、B：轴正相(IP)和反向(OP)T1W梯度回波化学位移MRI显示从右侧轴正向的中间极区域所产生的高密度结节；C：HE染色显微图像(×10)显示每高倍镜视野脂肪细胞比例>25%图2 无脂肪AML患者非对比增强CT、MRI及 组织学检查结果

3 讨 论

AML是最常见的间质肾肿瘤，体脂肪堆积是AML的主要影像学标志，但约5%的AML患者影像检测中并未发现大量的脂肪，因此不容易与其他肾肿块加以区分，需经皮穿刺或手术诊断〔6〕。AML已在各种影像学手段中发现和描述，各种组织学分类也被提出，尚未用于临床实践中，且未被世界卫生组织(WHO)承认〔1〕。

Jinzaki等〔7〕采用非增强螺旋计算机断层扫描及均匀增强/均匀等回声超声观察并定义术语“minimal-fat ” AML用于描述无脂肪AML，随后Milner等〔5〕将CT检查结果为25%阈值以下的每高倍视野(HPF)脂肪细胞比例定义为“fat-poor” AML。Jinzaki等〔7〕近期也将“fat-poor” AML用于描述所有不可见脂肪AML，而用“高衰减”代替“minimal-fat ”用来形容主要由平滑肌组成的AML。典型的AML由于其内含脂肪成分，在CT上观察到脂肪密度，因此不难对AML进行早期诊断和鉴别，但无脂肪AML脂肪含量极少，因而如果临床上仅通过CT检查，很难观察和检测到〔8〕。因此，容易造成临床上将无脂肪AML与无局部侵犯和转移的肾细胞癌或其他肿瘤混淆。

本研究表明，多数无脂肪AML常呈现高衰减和T2低信号程度，可能是由于丰富的平滑肌中仅存在少量的脂肪，同时发现无脂肪AML常由于血管丰富而处于wash-out分类。本研究中多数无脂肪AML患者呈现高衰减，少数呈现显著的等衰减，

与文献报道的结果一致〔9〕。

本研究发现AML患者 CT等衰减和高倍视野脂肪细胞比例>25%之间存在显著相关性，且高倍视野脂肪细胞比例>25%的患者在MRI检查中存在可见的脂肪组织。通过相关性分析，发现动态增强扫描衰减差异wash-out或wash-in分型与病理诊断血管数间无显著相关性，且AML回声反射与组织学诊断特征间无显著相关性。微量脂肪可在少数无脂肪AML患者样本中发现，在本研究中，所有患者为T2低信号强度，与文献报道结果一致〔10〕。但本研究也存在局限性，例如样本量较小，且并非所有患者进行了全部的统一的检查项目。例如与CT检查相比，患者进行超声和MRI检查的比例较低，限制了对超声和MRI诊断无脂肪AML的进一步研究。因此仍需进一步的研究以确定多变量超声，CT、MRI影像分析在无脂肪AML的诊断上的准确性和特异性。同时，仍需要将此模型广泛应用于所有肾肿瘤患者的诊断过程中，观察此法用于鉴别AML肾肿瘤类型的准确性和特异性，此部分实验正在进行中。

1Eble JN，Epstein JI，Sesterhenn IA.World Health Organization classification of tumors：pathology and genetics of tumors of the urinary system and male genital organs〔EB/OL〕.http：//www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb7/BB7.pdf2013.2004.

2Schieda N，Kielar AZ，Al Dandan O，etal.Ten uncommon and unusual variants of renal angiomyolipoma (AML)：radiologic-pathologic correlation〔J〕.Clin Radiol，2015;70(2)：206-20.

3Schieda N，Hodgdon T，El-Khodary M，etal.Unenhanced CT for the diagnosis of minimal-fat renal angiomyolipoma〔J〕.Am J Roentgenol，2014;203(6)：1236-41.

4Violette P，Abourbih S，Szymanski KM，etal.Solitary solid renal mass：can we predict malignancy〔J〕?BJU Int,2012;110(11B)：E548-52.

5Milner J，McNeil B，Alioto J，etal.Fat poor renal angiomyolipoma：patient，computerized tomography and histological findings〔J〕.J Urol，2006;176(3)：905-9.

6Hindman N，Ngo L，Genega EM,etal.Angiomyolipoma with minimal fat：can it be differentiated from clear cell renal cell carcinoma by using standard MR techniques〔J〕.Radiology，2012;265(2)：468-77.

7Jinzaki M，Silverman SG，Akita H，etal.Renal angiomyolipoma：a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management〔J〕.Abdom Imag，2014;39(3)：588-604.

8Siegel CL，Middleton WD，Teefey SA，etal.Angiomyolipoma and renal cell carcinoma：US differentiation〔J〕.Radiology，1996;198(3)：789-93.

9Karlo CA，Donati OF，Burger IA,etal.MR imaging of renal cortical tumours：qualitative and quantitative chemical shift imaging parameters〔J〕.Eur Radiol，2013;23：1738-44.

10Ramamurthy NK，Moosavi B，McInnes MD，etal.Multiparametric MRI of solid renal masses：pearls and pitfalls〔J〕.Clin Radiol，2015;70(3)：304-16.

〔2016-11-20修回〕

(编辑 袁左鸣)

R739.5

A

1005-9202(2017)18-4630-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.095

王余广(1974-)，男， 副主任医师， 主要从事CT相关诊疗研究。