温红梅 孙亦兵 阎敏娜 杨雅宁 胡佳丽 刘月英

(河北北方学院附属第一医院血液透析室,河北 张家口 075000)

维持性血液透析患者外周动脉疾病与血清铁蛋白的相关性

温红梅 孙亦兵 阎敏娜1杨雅宁 胡佳丽 刘月英

(河北北方学院附属第一医院血液透析室,河北 张家口 075000)

目的探讨维持性血液透析(MHD)患者血清铁水平是否与外周动脉疾病的发病率及进展有关。方法选择2012年6月至2013年3月于河北北方学院附属第一医院血液透析室进行MHD的47例患者作为研究对象，测量其血清铁及其他实验室指标变化情况，同时测定两年内踝臂指数(ABI)变化情况，并分析两者变化相关性，间接反映血清铁蛋白与患者外周动脉疾病进展情况相关性。结果入选研究时踝臂指数(ABI)基数为(1.01±0.16)，两年研究结束时ABI为(0.94±0.18)，两年后ΔABI为(-0.07±0.15)。ABI基数与血清铁蛋白水平呈负相关(r=-0.23,P=0.05)，与其他基本临床指标有一定相关性；两年后ΔABI与血磷、Ca×P及血清铁蛋白水平呈负相关(r=-0.28,P=0.02；r=-0.23,P=0.05；r=-0.25,P=0.03)，与其他基本临床指标无显著相关性；多变量回归分析结果显示两年内平均血清铁蛋白和Ca×P是决定两年后ΔABI的主要指标(β=-0.27，P=0.02；β=-0.23，P=0.04)；两年内平均血清铁蛋白≥600 ng/ml患者ΔABI水平与<600 ng/ml患者差异显著〔(-0.13±0.03)vs(-0.05±0.02)，P=0.03〕。结论高水平血清铁蛋白与MHD患者外周动脉疾病进展相关，需进一步明确其能否作为与外周动脉疾病进展有关的生物学指标。

维持性血液透析；外周动脉疾病；踝臂指数；血清铁

外周动脉疾病(PAD)主要是指下肢血管血栓性疾病。维持性血液透析(MHD)患者PAD发病率较高，严重影响终末期肾病患者生活质量〔1〕。踝臂指数(ABI)是一种评估PAD的非侵袭性方法，研究显示ABI是心血管疾病和心血管死亡事件的良好预测指标，ABI<0.9即定义为存在PAD〔2〕。铁是亚铁血红素重要组成部分，是细胞新陈代谢、DNA合成相关酶、电转移及ATP合成的必要成分〔3〕。MHD患者多合并贫血，常应用促红细胞生成素和静脉铁制品输注进行贫血治疗。近年来有研究发现血清铁与高级氧化蛋白产物、颈动脉内膜中层厚度及颈动脉壁腔比例相关，提示机体铁状态可能是心血管疾病的一项危险因素〔4,5〕，但MHD患者血清铁是否与PAD进展有关尚未见明确报道，本研究分析MHD患者两年内血清铁蛋白变化与ABI变化的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年6月至2013年3月于河北北方学院附属第一医院血液透析室进行MHD的患者47例，男26例，女21例；年龄45～71〔平均(57.3±9.5)〕岁；透析时长10～248〔平均(88.3±37.4)〕个月。糖尿病史8例，吸烟史14例，PAD 7例。排除合并严重肝脏疾病、慢性或严重感染、恶性肿瘤或自身免疫性疾病的患者；排除正在接受细胞毒性药物，皮质类固醇或非类固醇抗炎药治疗的患者。所有研究对象均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.2透析方法 所有患者均接受常规透析治疗，每周透析2～3次，4 h/次，透析方式采用自体动静脉内屡或中心静脉置管，使用低分子肝素或普通肝素抗凝。应用日本NIPRO 130-G型透析机，透析膜用聚砜膜(面积1.2～1.5 m2)，透析用水为反渗水，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min，血流量200～300 ml/min。

1.3检测指标与方法

1.3.1基本临床资料 收集患者的详细临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、糖尿病史及其他实验室检查结果。透析进行前从透析瘘处取出血液标本行血液学及实验室检测，检测指标包括血钙、血磷、钙磷乘积(Ca×P)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、白蛋白、血清铁及总铁结合力(TIBC)等。其中血清铁及TIBC每3个月检测一次，其他指标每次血标本均进行检测。转铁蛋白饱和度(TSAT)按照公式进行计算：TSAT%=血清铁/TIBC×100%。

1.3.2贫血控制方法 应用促红细胞生成素和静脉输注蔗糖铁以纠正MHD患者贫血状态。血清铁蛋白<200 ng/ml、TSAT<20%的患者接受蔗糖铁静脉输注治疗，使用剂量为100 mg/kg，以维持血清铁蛋白>300 ng/ml、TSAT>30%〔6〕。血清铁蛋白>800 ng/ml或TSAT>50%时停止静脉内铁供应。阿法达贝汀的初始剂量为20 μg/w，维持剂量为20～60 μg/w，以保持血细胞比容在33%～36%之间。当血细胞比容高于36%时维持剂量递减25%，当血细胞比容低于33%时维持剂量递增25%。

1.3.3ABI测定 患者完成透析后保持卧位休息至少15 min以保证血压数值稳定。应用相同VaSera VS-1000全自动动脉硬化测定仪和血压计测定研究对象双侧上臂(肱动脉)和双侧脚踝(胫后动脉)位置血压，根据公式计算ABI：ABI=胫后动脉收缩压最低值/肱动脉收缩压×100%。2013～2014年每年定期检测所有研究对象的ABI。研究开始时的ABI定义为ABI基数，两年后ABI与ABI基数的差值定义为△ABI。同时评价两年内的机体铁状态及其他参数与ABI变化情况的相关性。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行Pearson相关分析单变量和多变量回归分析。

2 结 果

2.1患者ABI变化情况与机体铁状态及其他临床指标相关性 入选研究时ABI基数为(1.01±0.16)，两年研究结束时ABI为(0.94±0.18)，ΔABI为(-0.07±0.15)。结果显示ABI基数与血清铁蛋白、年龄、透析时长、糖尿病史、白蛋白、TC、TG、血钙、Caxp相关(P<0.05)，ΔABI与血磷、Caxp及血清铁蛋白相关(P<0.05)，与其他基本临床指标无显著相关性(P>0.05)，见表1。所有MHD患者均接受不同剂量静脉蔗糖铁输注以纠正贫血状态，MHD患者两年研究期内平均静脉蔗糖铁输注剂量为(2 215.23±1 682.57)mg，与△ABI无显著相关性(r=-0.13,P=0.27)。进一步应用多变量回归分析两年内平均血钙、血磷、Ca×P及血清铁蛋白与ΔABI情况相关性，结果显示两年内平均血清铁蛋白(β=-0.27,P=0.02)和Ca×P(β=-0.23,P=0.04)是决定ΔABI的主要指标，血磷与ΔABI无相关(β=-0.04,P=0.93)。

2.2不同血清铁蛋白水平对ABI影响 血清铁蛋白≥600 ng/ml组ΔABI为(-0.13±0.03)，血清铁蛋白<600 ng/ml组ΔABI为(-0.05±0.02)，二者差异显著(P=0.03)。

表1 研究对象机体铁状态及其他临床指标与ABI变化情况相关性

3 讨 论

MHD患者因体内特殊血流动力学状态和代谢功能异常，体内存在氧化应激、慢性炎症和血管钙化等可能导致心血管事件的因素〔7〕。普通人群机体铁状态与PAD相关性研究已有报道：Menke等〔8〕证明血清铁蛋白和TSAT与男性和绝经后女性研究者的PAD进展有关；Depalma等〔9〕也发现血清铁蛋白水平与PAD患者死亡率及炎症标志物变化有关。有研究发现吸烟、糖尿病、年龄、透析维持时间和血清白蛋白水平等可能与PAD的发生和发展有关〔10〕。本研究结果显示上述传统危险因素与ABI基数相关，但与△ABI无显著相关性；血钙、血磷、Ca×P、血清铁蛋白和TSAT等非传统性危险因素与ABI基数相关，其中血磷、Ca×P和血清铁蛋白与△ABI呈负相关。血钙、血磷及Ca×P可能通过参与下肢动脉钙化而导致ABI降低，与PAD的广泛程度及严重性密切相关〔11〕。且PAD进展过程与机体血清铁蛋白的相关性高于血液透析患者的年龄进展、吸烟情况及糖尿病状态。本文提示血清铁蛋白和Ca×P是PAD进展过程的重要风险因素。血清铁蛋白含量变化在PAD中作用机制尚未明确阐明，有研究称血清铁蛋白含量过高可能通过导致氧化应激、低密度脂蛋白氧化及内皮损伤与钙化而加速动脉粥样硬化〔12〕，从而参与PAD进展。Kletzmayr等〔13〕发现铁水平>600 ng/ml的透析患者4年内死亡率升高。本研究结果显示两年内血清铁蛋白≥600 ng/ml和<600 ng/ml的患者相比△ABI存在较大差异。因实验室血清铁蛋白检测上限为1 500 ng/ml，大于此值会导致检测结果失真，故本研究排除血清铁蛋白含量>1 500 ng/ml的患者，但这可能导致低估高水平血清铁蛋白对ABI的影响，后续研究还需进一步确定不同血清铁蛋白水平对PAD的影响。

1Chen SC,Chen CF,Huang JC,etal.Link between peripheral artery disease and heart rate variability in hemodialysis patients〔J〕.PLoS One,2015;10(8):e0120459.

2付 强,李 崟,耿敬肖.踝臂指数的内科应用〔J〕.河北医药,2007;29(8):806.

3Camaschella C.Iron-deficiency anemia〔J〕.N Engl J Med,2015;372(19):1832-43.

4Tasic NM,Tasic D,Veselinovic M,etal.Iron concentrations in atherosclerotic plaque and serum in patients with carotid atherosclerosis〔J〕.Acta Physiol Hung,2015;102(2):143-50.

5Kaluza J,Larsson SC,Hakansson N,etal.Heme iron intake and acute myocardial infarction:a prospective study of men〔J〕.Int J Cardiol,2014;172(1):155-60.

6赵国东,郭瑞敏,王红梅.蔗糖铁注射液在血液透析患者中的应用〔J〕.河北联合大学学报(医学版),2013;15(6):843-4.

7Esteve-Simo V,Pou-Potau M,Fulquet-Nicolas M,etal.Comment on metabolic syndrome is associated with cardiovascularevents in haemodialysis〔J〕.Nefrologia,2014;34(5):675-6.

8Menke A,Fernandez-Real JM,Muntner P,etal.The association of biomarkers of iron status with peripheral arterial disease in US adults〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2009;9(6):34.

9Depalma RG,Hayes VW,Chow BK,etal.Ferritin levels,inflammatory biomarkers and mortality in peripheral arterial disease:a substudy of the iron(Fe)and atherosclerosis study(FEAST)trial〔J〕.J Vasc Surg,2010;51(6):1498-503.

10O′Hare AM,Hsu CY,Bacchetti P,etal.Peripheral vascular disease risk factors among patients undergoing hemodialysis〔J〕.J Am Soc Nephrol,2002;13(2):497-503.

11Ohtake T,Oka M,Ikee R,etal.Impact of lower limbs′ arterial calcification on the prevalence and severity of pad in patients on hemodialysis〔J〕.J Vasc Surg,2011;53(3):676-83.

12Bresgen N,Eckl PM.Oxidative stress and the homeodynamics of iron metabolism〔J〕.Biomolecules,2015;5(2):808-47.

13Kletzmayr J,Horl WH.Iron overload and cardiovascular complications in dialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2002;17(Suppl 2):25-9.

〔2016-08-19修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R692；R543

A

1005-9202(2017)18-4626-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.093

张家口市科学技术研究与发展计划项目(No.1421122D)

1 河北北方学院附属第一医院检验科

温红梅(1971-)，女，主管护师，主要从事血液透析患者心血管疾病危险因素研究。