胡振伐 董 鹏 郑 莉 槐庆元 田 鸣

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

不同椎间隙穿刺对老年患者连续腰麻临床效果的影响

胡振伐 董 鹏 郑 莉 槐庆元 田 鸣

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

目的对比经L2～3和L3～4两个不同椎间隙穿刺对老年患者连续腰麻(CSA)临床效果的影响。方法60例行下肢、下腹和会阴部择期手术的老年患者，年龄60～80岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，随机分为L2～3穿刺组(H组)和L3～4穿刺组(L组)。患者取左侧卧位，确定腰椎间隙后进行腰麻穿刺，见脑脊液流出后向蛛网膜下腔头侧置入G25腰麻导管2～3 cm,患者取平卧后给予重比重0.5% 罗哌卡因负荷量2 ml，给药速度为1 ml /10 s。观察并记录两组麻醉前(T0，基础值)和麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)；用纱布温度法测定感觉神经阻滞程度；用改良的Bromage评分记录运动神经阻滞程度；记录术中使用麻黄碱、阿托品的例数及术中患者寒战、恶心、呕吐和术后3 d头痛、神经系统并发症等情况。结果①感觉神经阻滞平面H组(中位数为T7)明显高于L组(中位数为T9，P<0.05)；两组运动神经阻滞无显著差异(P>0.05)，麻醉效果均满意；②MAP下降幅度H组(15.3%)明显高于L组(5.5%，P<0.01)；两组麻醉后HR和SPO2无显著变化(P>0.05)；③术中H组有3例因低血压需使用麻黄碱，L组有2例需使用麻黄碱，两组无显著差异(P>0.05)。术后3 d随访，两组均未出现马尾综合征等神经系统并发症。结论为老年患者行CSA时选择经L3～4椎间隙穿刺麻醉平面比经L2～3椎间隙穿刺麻醉平面低，血流动力学比较稳定。

椎间隙；连续腰麻

连续腰麻(CSA)是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断或持续注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊神经麻醉的方法〔1〕，具有起效快、用药量少、效果确切等优点，避免了全脊麻、局麻药中毒等风险，且患者呼吸、循环抑制较轻〔2〕,较适合于老年患者的下腹部及下肢手术〔3,4〕。罗哌卡因具有毒性低、作用时间长、运动与感觉阻滞分离、对呼吸影响小等特点〔5〕，可以安全用于腰麻〔6〕。目前关于不同椎间隙穿刺对老年患者CSA临床效果的影响报道较少，本研究对比观察L2～3和L3～4两个不同椎间隙穿刺CSA应用在老年患者中的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 择期行下肢、下腹和会阴部手术(包括膝关节置换术、全髋关节置换术、股骨或胫腓骨骨折切开复位内固定术、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术等)的老年患者60例。男29例，女31例；年龄60～80岁；身高155～165 cm；美国麻醉医师协会(ASA)病情评估分级Ⅰ～Ⅲ级。肝肾功能、心电图、电解质、胸片基本正常，术前凝血功能正常，无严重高血压、糖尿病病史；后背脊柱无畸形；无心肌梗死病史，无慢性阻塞性肺病者。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会的批准。随机分为L2～3(H组)和L3～4(L组)，每组30例。两组患者的年龄、身高、体重、性别构成比、ASA分级等一般情况比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 患者入室后麻醉面罩吸氧(3 L/min)，常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)；建立静脉液路，于麻醉起效前给6%羟乙基淀粉300～500 ml补充循环血容量。麻醉穿刺前将手术床调整为水平位，患者左侧卧位弯头弓腰，两侧髂嵴最高点连线通过L4棘突或L3～4棘突间隙，再从C7棘突向下确认穿刺位置，消毒铺巾，采用德国宝雅(Pajunk)公司生产的连续腰麻包行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后向头侧置管2～3 cm，固定导管并连接过滤装置和注射器。患者平卧后回抽，见脑脊液流出后给予0.5%重比重罗哌卡因溶液负荷量2 ml(阿斯利康公司，1%罗哌卡因1 ml+10%葡萄糖溶液1 ml稀释)，给药速度为1 ml/10 s。根据麻醉平面及手术要求追加药物，直至麻醉效果满意。术中患者感到切口疼痛时，通过留置的Spinocath导管注入0.5%重比重罗哌卡因溶液0.5～1.0 ml维持麻醉。术毕患者于穿刺体位下拔出Spinocath导管。术中收缩压低于90 mmHg或者比基础值降低20%以上时视为低血压，给予麻黄素6～12 mg静注；心率低于55次/min时视为心动过缓，静脉注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.3麻醉效果评价指标 观察并记录：①两组麻醉前(T0，基础值)和给予首剂量麻醉药后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SPO2；②20 min后用纱布温度法测定感觉神经阻滞程度。③20 min后用改良的Bromage评分记录运动神经阻滞程度，Bromage评分0分：无阻滞；1分：不能抬腿，仅能屈膝、踝关节；2分：不能屈膝，仅能屈踝关节；3分：下肢完全不能动。④记录术中发生低血压和心动过缓的例数及术中和术后3 d患者寒战、恶心、呕吐、术后头痛、神经系统并发症等各种并发症的发生情况；记录术中使用麻黄碱、阿托品的例数。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行t检验、秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1麻醉效果 感觉神经阻滞平面H组最高为T6，最低为T10，中位数为T7；L组最高为T8，最低为T12中位数为T9，两组阻滞平面高度有统计学差异(P<0.05)；运动神经阻滞Bromage评分H组〔(2.5±0.6)分〕与L组〔(2.4±0.6)分〕无显著差异(P>0.05)，两组患者麻醉效果均满意。

2.2各组各时点血流动力学变化 与T0比较，H组T1～T5 MAP显著下降(P<0.01)，而L组T1～T5 MAP无显著变化(P>0.05)，两组T1～T5 HR和SPO2无显著变化(P>0.05)；同一时刻比较，T0时两组MAP、HR、SPO2无显著差异(P>0.05)，T1～T4 L组MAP下降程度明显小于H组，差异均有统计学意义(P<0.01)，T5时H组MAP下降幅度显著大于L组(P<0.01)，见表2。

表2 两组麻醉前后血流动力学变化

与H组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与T0比较:3)P<0.01

2.3两组围术期并发症发生情况 麻醉前到麻醉后60 min，H组3例(10%)因低血压需辅用麻黄素，1例恶心、呕吐，1例头痛。L组仅有2例(6.7%)需辅用麻黄素，1例心动过缓。两组无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

老年患者生理功能减退，常合并有心、脑血管疾病，循环系统代偿能力下降，因此麻醉、手术期间维持血流动力学的稳定显得很重要。老年患者手术的麻醉方式多选择椎管内麻醉及局部麻醉〔7，8〕。椎管内麻醉较全身麻醉可降低老年人心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、肺栓塞的发生率〔9〕。有研究〔10〕发现连续腰麻用于老年患者具有起效迅速、局麻药用量少、阻滞完善、肌肉松弛且并发症少等优点，是老年人较好的椎管内麻醉方法。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有较低的神经系统毒性和心脏毒性，由于其在麻醉过程中能维持血管张力和容量相对稳定，已逐渐用于腰麻。刘小颖等〔11〕研究发现，采用0.67%罗哌卡因3 ml行CSA，麻醉效果确切，血流动力学稳定。综合以往经验，成人罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的剂量多为7.5～15 mg〔12〕，故本研究向蛛网膜下腔给予重比重0.5% 罗哌卡因的首次剂量为2 ml。

脊椎的4个生理弯曲在仰卧位时L3最高，T6最低。如果经L2～3间隙穿刺给药，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在L3～4间隙穿刺，大部分药液向骶段方向移动，使麻醉平面偏低〔13〕。本研究显示，经L3～4椎间隙穿刺麻醉平面比经L2～3椎间隙穿刺麻醉平面低，血流动力学比较稳定。

1张 宁，徐铭军.连续腰麻在妊娠合并血小板减少症剖宫产术麻醉中的应用〔J〕.安徽医药，2014；18(7):1353-5.

2杨天德，刘桥义.持续脊麻的研究进展和临床应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2001；17(7)：407-8.

3纪文新.连续蛛网膜下腔阻滞应用新进展〔J〕.中国城乡企业卫生，2013；28(3)：57-9.

4章 彦，王 琼.连续腰麻在骨科手术中的应用〔J〕.创伤骨科论坛，2002；31(3)：187.

5周金萍，刘冬生，马连军，等.罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果〔J〕.中华麻醉学杂志，2003；23(5)：625.

6花铭心.腰硬联合麻醉在老年人经尿道前列腺等离子电切术中的效果评价〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(24)：4939-40.

7Glantz L,Drenger B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia〔J〕.Anesth Analg，2000；91(6)：1415-9.

8Scheinin H,Virtanen T,Kentala E,etal.Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture a randomized controlled trial〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2000；44(9)：1061-70.

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10杨承祥，李 恒，章绵华，等.Spinocath导管针用于老年病人连续腰麻及术后镇痛的临床效果〔J〕.中华麻醉学杂志，2002;22(8)：465.

11刘小颖，吴新民.罗哌卡因连续腰麻用于关节置换术麻醉和术后镇痛的可行性〔J〕.中华麻醉学杂志，2004;24(7)：543.

12刘相军.轻比重罗哌卡因连续腰麻在老年前列腺电切及股骨头置换术中的应用〔J〕.河南外科学杂志，2008;14(6)：34-5.

13庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1084-6.

〔2016-04-02修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R614

A

1005-9202(2017)18-4605-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.082

田 鸣(1957-)，男，主任医师，教授，博士、博士生导师，主要从事临床麻醉研究。

胡振伐(1980-)，男，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉研究。