秦玉姣 邢 栋 孔田田 盛 辉

(吉林大学第一医院二部呼吸科，吉林 长春 130031)

支气管扩张患者感染铜绿假单胞菌的耐药分析

秦玉姣 邢 栋 孔田田 盛 辉

(吉林大学第一医院二部呼吸科，吉林 长春 130031)

目的分析支气管扩张患者感染铜绿假单胞菌的抗生素耐药情况。方法收集高分辨率计算机断层扫描(HRCT)确诊为支气管扩张患者的痰标本，针对铜绿假单胞菌进行药敏试验及耐药分析。结果铜绿假单胞菌对头孢菌素类中的头孢唑林、头孢西丁、头孢噻肟耐药率均在95%以上，对头孢他啶(9.09%)、头孢哌酮/舒巴坦(8.63%)耐药率低；其次耐药率低的为庆大霉素(11.65%)、阿米卡星(7.36%)、哌拉西林/他唑巴坦(4.77%)、多黏菌素(1.3%)；对氟喹诺酮类中的环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率为15%～32%；对碳青霉烯类中的亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为16.66%、9.09%。结论参考该地区耐药监测结果，早期合理应用抗生素，减少细菌耐药和定植，可以尽早缓解病情，减少支气管扩张患者的抗生素使用。

支气管扩张；铜绿假单胞菌；耐药分析

支气管扩张患者临床特点是慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。研究报道铜绿假单胞菌是其常见致病菌〔1，2〕，该菌可在机体免疫力低下时大量增殖引起支气管扩张急性发作，造成严重感染并产生多重耐药。该菌一方面通过生物膜来抵御抗菌药物的作用和宿主细胞免疫系统，从而作为慢性定植菌存在于支气管扩张患者气道中；另一方面产生毒力因子(Ⅲ型分泌系统、脂多糖、鞭毛、菌毛等)攻击宿主细胞，进一步加重肺部感染并致多重耐药。本研究分析支气管扩张患者铜绿假单胞菌的抗生素耐药情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2016年12月吉林大学第一医院呼吸科住院部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)诊断为支气管扩张患者中检出感染铜绿假单胞菌者231例。其中男138例，女93例，年龄50～92〔平均(63.05±7.42)〕岁。

1.2标本采集 入院未用抗生素前，用盐水或清水漱口后用力深咳痰，痰盒密封后1 h内送检。痰培养前需进行革兰染色涂片，符合标准(每低倍镜视野下见白细胞>25个和上皮细胞<10个，视为合格)的进行细菌培养。

1.3药敏试验方法 标本处理参照《全国临床检验操作规程》，分离培养获取单个菌落后，按照微生物分析仪操作说明书，用琼脂稀释法。对菌落进行鉴定，并实施体外药敏试验。头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦3种抗生素药敏试验采用纸片扩散(K-B)判断铜绿假单胞菌的耐药率、敏感率及中介率法。

1.4评价标准 参照美国国家临床实验室标准委员会/临床与实验室标准化研究所(NCCLS/CLSI)制定的《药敏试验标准》，根据最小抑菌浓度(MIC)判断铜绿假单胞菌的耐药率、敏感率及中介率。

2 结 果

铜绿假单胞菌对头孢唑林、头孢西丁、头孢噻肟、氨苄西林、氯霉素、阿莫西林/克拉维酸、四环素、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺的耐药率均在95.00%以上；对氟喹诺酮类中的环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率15%～32%。见表1。

表1 231例支气管扩张患者感染铜绿假单胞菌药敏结果〔n(%)〕

3 讨 论

支气管扩张发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制为支气管-肺感染、支气管阻塞，同时多种呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍等均可以直接或间接破坏支气管肌层及管壁弹性，从而引起支气管永久性扩张。目前约1/3的支气管扩张患者的发病原因见于感染，其病原体通常包括病毒、细菌、真菌等。

氟喹诺酮类一直是治疗铜绿假单胞菌的主要药物，铜绿假单胞菌对其耐药机制主要见于gyrA和parC的基因突变〔3〕。研究表明〔4〕，铜绿假单胞菌耐药率的变化与氟喹诺酮类药物的使用量呈正相关，本研究中环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率都低于35%，其中以环丙沙星为最低，考虑其主要原因为环丙沙星诱导的菌株生物膜形成速度要低于左氧氟沙星与莫西沙星。本研究中药物耐药率较低的是头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶，所以头孢三代及其酶抑制药复合制剂可作为感染铜绿假单胞菌的支气管扩张首选治疗药物。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物主要耐药机制包括OprD2的缺失、表达下降或突变，AmpC过表达、金属β-内酰胺酶(MBLs)基因扩散〔5〕。据2005～2014年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测结果显示美罗培南和亚胺培南耐药率逐年降低〔6〕，此数据来自中国不同地区，而本研究的结果来自吉林省东部地区，铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南耐药率较低，可以作为本地区多重耐铜绿假单胞菌或重症患者的首选药物。

阿米卡星、庆大霉素作为氨基糖苷类抗生素的代表药物，在本研究中耐药率也较低，这与许多研究结果一致〔6～9〕，其耐药机制主要包括细菌的主动外排系统、外膜蛋白通透性增加、酶修饰、抗生素作用靶位改变等〔10〕。因考虑到耳毒性，在临床一般不推荐作为治疗铜绿假单胞菌的首选药物，一般建议同β内酰胺类抗菌药物联用，以获得更好的治疗效果。本研究中耐药率最低是多黏菌素，Fernández等〔11〕对铜绿假单胞菌的突变体库进行筛查，发现铜绿假单胞菌对多黏菌素B的耐药谱系非常小，有17个不同敏感性的突变体，但耐药突变体仅找到1个；其次多黏菌素不能被铜绿假单胞菌细胞膜上的外排泵排除，这都为多黏菌素低耐药率提供了理论支持。因近些年抗生素使用的广泛性及细菌耐药性增多，多黏菌素对多重耐药菌表现出很强的杀菌作用，建议将其重新评估并应用于临床。

研究〔12～14〕表明支气管扩张患者在中老年人群中有较高的发病率，年龄多>65岁。中老年人机体免疫力较低，存在反复多次住院，住院时间长、大量多次长期使用抗生素等特点，易导致多重耐药。正确合理地选择抗生素可最大程度根除细菌，来降低稳定期的定植菌数量，减少支气管扩张患者急性发作次数。选择抗生素治疗时，要参考本地区耐药监测结果，可首选三代头孢及其酶抑制药复合制剂，效果不佳者可联用氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物，对于多重耐药或重症感染患者可首选美罗培南、亚胺培南。对于耐药率相近的抗生素也需要有规律地轮换、限制使用，避免诱导铜绿假单胞菌产生耐药。

1田欣伦，吴 翔，徐凯峰，等.成人支气管扩张患者的病因及临床特点分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2013；12(6)：576-80.

2张永标，张宝瑞，刘小云.支气管扩张急性加重期细菌谱及药敏谱调查〔J〕.岭南急诊医学杂志，2012；17(6)：422-4.

3Morero NR，Monti MR，Argaraa CE.Effect of ciprofloxacin concentration on the frequency and nature of resistant mutants selected from Pseudomonas aeruginosa mutS and mutT hypermutators〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother，2011；55(8)：3668-76.

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5Ruiz-Martínez L，López-Jiménez L，D′Ostuni V，etal.A mechanism of carbapenem resistance due to a new insertion element (ISPa133) in pseudomonas aeruginosa〔J〕.Int Microbiol，2011；14(1)：51-8.

6张祎博，孙景勇，倪语星，等.2005～2014年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测〔J〕.中国感染与化疗杂志，2016；16(2)：141-5.

7郝士卿，杨浩宁，尤文文，等.372株铜绿假单胞菌的临床分布特点及耐药性分析〔J〕.临床合理用药杂志，2017；10(1)：154-5.

8黄良欣.铜绿假单胞菌致下呼吸道感染的药敏结果分析〔J〕.临床合理用药杂志，2017；10(6)：85-6.

9李 惠.铜绿假单胞菌临床分离菌株的分布情况与耐药分析〔J〕.医学综述，2015；21(16)：3024-6.

10Poole K.Aminoglycoside resistance in pseudomonas aeruginosa〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother，2005；49(2)：479-87.

11Fernández L，lvarezortega C，Wiegand I，etal.Characterization of the polymyxin B resistome of pseudomonas aeruginosa〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother，2012；57(1)：110-9.

12Seitz AE，Olivier KN，Steiner CA，etal.Trends and burden of bronchiectasis-associated hospitalizations in the United States，1993-2006〔J〕.Chest，2010；138(4)：944-9.

13Seitz AE，Olivier KN，Adjemian J，etal.Trends in bronchiectasis among medicare beneficiaries in the United States，2000～2007〔J〕.Chest，2012；142(2)：432-9.

14Hyunjung K，Jiyong M，Yowon C，etal.High prevalence of bronchiectasis in adults：analysis of CT findings in a health screening program〔J〕.Tohoku J Experim Med，2010；222(4)：237-42.

〔2017-05-11修回〕

(编辑 苑云杰)

R562.2

A

1005-9202(2017)18-4594-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.076

盛 辉(1962-),男,硕士生导师，主任医师，主要从事呼吸系统疾病研究。

秦玉姣(1992-),女,在读硕士,主要从事呼吸系统疾病研究。