刘纪君 刘向军 李绪娜 黄元华 崔春红

(滨州医学院附属医院结直肠肛门外科，山东 滨州 256603)

肠内营养联合聚乙二醇治疗围术期结直肠癌伴不全肠梗阻患者的效果

刘纪君 刘向军1李绪娜 黄元华 崔春红

(滨州医学院附属医院结直肠肛门外科，山东 滨州 256603)

目的探讨肠内营养联合聚乙二醇(PEG)对结直肠癌伴不全肠梗阻患者围术期的效果。方法选择接受手术治疗的结直肠癌伴不全肠梗阻患者160例，按照随机数字表法分为观察组83例和对照组77例，观察组给予能全素联合PEG进行围术期肠道准备，对照组给予传统流质饮食和番泻叶。采用欧洲营养风险筛查表NRS-2002进行术前营养评分，对比两组临床相关指标及术后并发症发生情况，并检测两组术前1 d和术后7 d T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。结果两组术前营养评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间、术后耐受固体食物时间、术后肛门排气时间和术后并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。术前1 d两组免疫指标差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后7 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG和IgM水平均较术前1 d降低，且各免疫指标均低于观察组(P<0.05)。结论采用肠内营养联合PEG对结直肠癌伴不全肠梗阻患者进行围术期管理，能够保证患者术中肠道清洁度，改善患者术后营养和免疫力，减少术后并发症的发生。

肠内营养；聚乙二醇；结直肠癌；肠梗阻

聚乙二醇(PEG)是一种不会被肠道吸收的大分子聚合物混合制剂，具有促进肠道分泌、不影响肠道菌群和维持电解质平衡的效果，安全性较高〔1〕。结直肠癌伴不全肠梗阻患者行手术治疗之前常存在不同程度的营养不良，术前肠道准备和术后的禁食操作可能会进一步加重影响不良现象。口服整蛋白型肠内营养制剂(能全素)是一种营养均衡的肠内全营养支持配方，能够完全被肠道吸收，具有肠道清洁的作用〔2〕。本研究旨在探讨能全素联合PEG对结直肠癌伴不全肠梗阻患者围术期的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年1月在滨州医学院附属医院结直肠肛门外科接受手术治疗的结直肠癌伴不全肠梗阻患者160例。纳入标准：(1)术前有腹胀、腹痛、肠梗阻等临床表现，立位腹平片可见肠管扩张和气液平面，肠镜或腹部CT诊断结直肠癌，符合梗阻性结直肠癌的诊断标准〔3〕，并且结直肠癌患者均经术后病理证实。按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组给予能全素联合PEG进行围术期肠道准备，对照组给予传统流质饮食和番泻叶进行肠道准备。观察组83例，男51例，女32例；年龄54～77〔平均(64.73±11.05)〕岁；梗阻部位：直肠梗阻21例，乙状结肠梗阻27例，降结肠梗阻30例，结肠脾曲梗阻5例。对照组77例，男42例，女35例；年龄56～75〔平均(63.24±10.67)〕岁；梗阻部位：直肠梗阻19例，乙状结肠梗阻22例，降结肠梗阻25例，结肠脾曲梗阻11例。排除合并严重心、肝、肾疾病和恶性肿瘤患者。两组基线指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 肠道准备方法：观察组于术前1 w开始口服能全素1听/d，上午进食2/3，下午进食1/3；同时，术前1 w开始每天下午口服PEG 1袋/d，术前1 d口服2袋。对照组给予常规流质饮食，同时在术前1 w开始给予番泻叶冲引，10 g/d；术前1 d禁食，给予20 g番泻叶冲引。所有患者均不灌肠。术前营养评分方法：采用欧洲营养风险筛查表NRS-2002〔4〕作为营养评分工具，评价两组术前营养状况。NRS-2002包括初步筛查和最终筛查两部分,最终依据患者疾病严重程度和营养状况分为:无、轻度、中度和重度4个等级,分别计为0、1、2、3分，≥3分者表示具有营养不良风险，需要给予营养支持。

1.3研究指标

1.3.1术后临床相关指标 分别观察两组手术时间、住院时间、术后耐受固体食物时间、术后肛门排气时间和术后并发症发生情况。

1.3.2免疫学检验指标 分别于术前1 d和术后7 d检测患者T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。采用放射免疫法测定血清IgG含量，采用酶联免疫法测定血清IgM含量。操作过程均严格按照试剂盒说明书进行。采用流式细胞仪(美国BD公司)检测CD3+、CD4+、CD8+百分比。取外周静脉血2 ml置于抗凝管，加入50 μl抗凝全血和20 μl荧光抗体，混匀，室温下放置30 min，加入450 μl溶血素，混匀，室温下放置15 min。采用自动分析软件设置试验获取条件，质控通过后，进行样本分析，报告CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+检测百分比。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术前营养评分比较 观察组术前营养评分0～1分21例，2分18例，3分以上45例和17例，对照组0～1分18例，2分36例，3分以上23例，两组术前营养评分的差异无统计学意义(χ2=1.909,P=0.385)。

2.2两组术后临床指标比较 观察组住院时间、术后耐受固体食物时间、术后肛门排气时间和术后并发症发生率均显著低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.3两组围术期免疫指标比较 术前1 d两组免疫指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d对照组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG和IgM水平均降低(P<0.05)且均低于观察组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组术后临床指标比较

表2 两组围术期免疫指标比较

与术前1 d比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

据报道，世界范围内结直肠癌发病呈现逐年上升趋势，7%～28%的患者首发表现为急性完全性肠梗阻或不完全性机械系梗阻〔5〕。结直肠癌伴不全肠梗阻患者的传统治疗方式是分期手术，即一期行根治性切除，近端结肠造口；二期行结肠造口回纳术。近年来，经肛门留置肠梗阻减压管术前减压后一期切除吻合术在临床得到迅速推广〔6〕。良好的肠道环境和肠道营养在患者手术过程的顺利进程和术后的功能恢复过程中具有重要作用。良好的肠道术前准备能够降低患者出现肠胀气、肠粘连、肠梗阻的发生风险，减轻患者痛苦，提高患者依从性。理想的肠道准备应实现：(1)肠腔空虚；(2)肠道内细菌较少；(3)能够维持机体水和电解质的平衡；(4)患者护理要求较低，满意度较高〔6〕。清洁灌肠是常用的传统肠道术前准备方法，但是需要在术前1 d晚上、术日早晨进行灌肠操作，工作效率较低，而且易造成患者水电解质紊乱。反复的清洁灌肠操作，还容易损伤患者结直肠黏膜，导致静脉丛出血和血肿〔7〕。甘露醇通过形成肠道高渗环境，起到阻断肠道内液体吸收作用，可能导致肠黏膜水肿、充血、肠腔扩大等肠道不良反应〔8〕。PEG是一种非吸收性和非渗透性的全肠道灌洗液，不被机体吸收，有助于保持肠道内外环境的渗透压〔9〕。其有效成分还包括氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠等，不会影响机体体液代谢，有助于维持肠道菌群和机体电解质平衡。同时，PEG在服药后4 h起效，具有方便高效的特点。

营养维持是维持机体免疫力、组织生长和修复、保证正常生理功能的物质基础。结直肠癌伴不全肠梗阻患者围术期肠内营养支持治疗，能够有效阻断免疫功能降低与患者营养不良的恶性循环，降低不良反应发生风险。理想的营养支持应该能够给患者提供足够的热量和营养素，又易被吸收和消化〔10〕。能全素包含矿物质、维生素等，不含膳食纤维，无食物残渣；不含乳糖，能够避免乳糖引起的腹泻，是术前肠道准备的有效方案〔11〕。本研究结果说明能全素联合PEG治疗结直肠癌伴不全肠梗阻改善术后营养状况、促进肠道功能恢复、降低术后并发症的临床疗效较传统流质饮食和番泻叶更好。分析其原因：术前肠梗阻造成的肠黏膜损伤及因氨基酸和脂肪乳的补充所导致的胃肠道激素分泌和迷走神经抑制，造成胃肠动力的循环抑制。能全素能够促进消化液分泌，增加血液流动，促进肠黏膜生长和蠕动的恢复。另外本研究结果说明能全素联合PEG能更好地改善患者术后免疫功能。结直肠癌患者常存在免疫调节紊乱和机体免疫功能低下等症状，采用能全素的方法行术前肠道准备，能满足患者营养需求，还能刺激胃肠道神经内分泌系统，改善肠道激素的释放，促进胃肠黏膜生长，有助于维持肠道免疫屏障功能〔12〕。

1左 君,宋 娟,吕祥会,等.聚乙二醇电解质散与磷酸钠盐用于结直肠癌术前肠道准备的效果比较〔J〕.中华现代护理杂志,2010;16(24):2955-6.

2施章时,厉 周,周五一,等.围手术期肠内营养治疗在结直肠癌中的临床应用研究〔J〕.肠外与肠内营养,2014;21(4):217-21.

3杨 春,张肇达.早期应用肠内营养在结直肠癌患者腹腔镜术后随机对照研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2013;7(3):986-9.

4夏 萍,史俏蓉,霍永忠,等.欧洲营养风险筛查方法NRS-2002简介及应用现状〔J〕.现代预防医学,2007;34(15):2860-1,2866.

5Caglayan K,Oner I,Gunerhan Y,etal.The impact of preoperative immunonutrition and other nutrition models on tumor infiltrative lymphocytes in colorectal cancer patients〔J〕.Am J Surg,2012;204(4):416-21.

6Mousavi SA,Karami H,Saneian H.Congenital duodenal obstruction with delayed presentation:seven years of experience〔J〕.Arch Med Sci,2016;12(5):1023-7.

7Huang D,Sun Z,Huang J,etal.Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer〔J〕.Int J Clin Exp Med,2015;8(8):13937-45.

8Kherad O,Restellini S,Martel M,etal.Polyethylene glycol versus sodium picosulfalte bowel preparation in the setting of a colorectal cancer screening program〔J〕.Can J Gastroenterol Hepatol,2015;29(7):384-90.

9Erdog A,Putra-Limasale YD,Keskin D,etal.In vitro characterization of a liposomal formulation of celecoxib containing 1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine,cholesterol,and polyethylene glycol and its functional effects against colorectal cancer cell lines〔J〕.J Pharm Sci,2013;102(10):3666-77.

10王晓燕,郝凤花,明秀峰,等.不同肠道准备法对结直肠癌病人肠道屏障功能影响的研究〔J〕.护士进修杂志,2012；27(22):2024-5.

11陈利辉,孙 浩,李 卫,等.磷酸钠盐口服液与聚乙二醇电解质散在结直肠癌手术肠道清洁中的效果比较〔J〕.疑难病杂志,2012;11(11):886-7.

12向德雨,郭朝阳,秦章禄,等.肠内营养乳剂与复方聚乙二醇电解质散在开腹结直肠癌患者术前肠道准备中的应用比较〔J〕.中国基层医药,2015;22(9):1413-5.

〔2016-10-22修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

R73

A

1005-9202(2017)18-4566-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.061

1 滨州医学院附属医院肌电图室

刘纪君(1972-)，女，主管护师，主要从事结直肠肛门外科研究。