李正付 周 亮

(遵义医学院第一附属医院呼吸二科，贵州 遵义 563000)

EBUS-TBNA结合免疫组化在老年肺癌诊断中的应用

李正付 周 亮

(遵义医学院第一附属医院呼吸二科，贵州 遵义 563000)

目的评价超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)结合免疫组化在老年肺癌诊断中的作用，并对EBUS-TBNA确诊的非小细胞肺癌(NSCLC)患者进行表皮生长因子(EGFR)基因突变检测，以期实现后续合理的个体化靶向治疗。方法经胸部CT检查示纵隔或肺门淋巴结肿大或胸内包块的老年患者61例，行EBUS-TBNA结合免疫组化检查，对穿刺的部位分布、EBUS-TBNA诊断分型、不同检测方法的阳性率、并发症及患者满意度等进行研究，并对EBUS-TBNA确诊的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，并对非小细胞肺癌不同分型间的EGFR基因突变差异进行分析。结果61例老年患者共90个穿刺部位，其中4R、7、11R为最常累及的淋巴结，EBUS-TBNA常规病理学+免疫组化的穿刺阳性率显著高于常规病理学检查(94.44% vs 82.22%，χ2=6.523，P=0.011)；经EBUS-TBNA确诊58例，诊断肺癌的准确度为95.08%，敏感性为94.29%，特异性为100%。在最终临床确诊的35例肺癌老年患者中，常规病理学+免疫组化检测的阳性率高于常规病理学检测，但两者间的差异仅在肺腺癌的病例中有统计学意义(χ2=4.286，P=0.038)；在EBUS-TBNA诊断的肺癌中，仅有7例(11.48%)患者发生轻微并发症。所有患者麻醉满意度、手术满意度以及术后24 h的满意度均表现良好。在EBUS-TBNA确诊的25例非小细胞肺癌患者(肺腺癌20例、肺鳞癌5例)中有12例患者自愿进行EGFR基因突变检测，EGFR基因突变率为41.67%，其中肺腺癌中EGFR基因突变主要为外显子21点突变。结论EBUS-TBNA结合免疫组化诊断老年肺癌具有较高的应用价值，且通过EGFR基因检测获得了精准的基因突变信息，有助于NSCLC患者后续的个体化、规范化的分子靶向治疗。

超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检；免疫组化；肺癌；表皮生长因子

超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)在2007年被美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)推荐为肺癌术前淋巴结分期和纵隔分期的标准化诊治手段〔1〕。该检查技术在2008年首次被引入我国作为肺癌诊断和分期的一种微创安全手段，具有较高的术前临床应用价值〔2〕，显著提升了常规经支气管针吸活检(TBNA)“盲穿”的操作精度〔3〕，使得在肺部恶性肿瘤和良性病变的鉴别以及肺癌诊断方面具有较高的准确度、特异性和敏感性〔4〕，并能显著降低并发症的发生〔5〕，同时能够为EGFR的基因检测提供足够的组织样品，现正逐步在国内各大医院间推广应用。本研究通过对纵隔或肺门淋巴结肿大或胸内包块的老年患者进行EBUS-TBNA检查，并结合免疫组化检测以探讨其在老年肺癌诊断中的高效性、准确性和安全性，同时对EBUS-TBNA确诊的非小细胞肺癌(NSCLC)患者进行EGFR基因突变检测，为老年NSCLC患者的后续个体化靶向治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取遵义医学院第一附属医院2015年10月至2017年1月收治的经胸部CT检查示纵隔或肺门淋巴结肿大或胸内包块的老年患者61例，其中男33例、女28例，年龄60～77岁，平均(68.49±7.24)岁。经本院医学伦理委员会批准实施，61例患者及其家属均同意实施EBUS-TBNA并自愿签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经影像学相关检查，具有一组以上可经EBUS-TBNA穿刺的纵隔或肺门病变；②患者在常规检查下无法取得病理学证据；③患者无肺功能障碍，能耐受EBUS-TBNA相关操作；④患者自愿接受EBUS-TBNA并签署知情同意书；⑤患者心、肝、肾等主要脏器功能均正常；⑥患者临床资料完整；⑦患者凝血功能正常。

排除标准：①肺功能低下，难以耐受EBUS-TBNA者；②合并心力衰竭、心律失常或其他脏器严重障碍者；③有精神疾患且不能正常配合治疗；④凝血功能严重失常者；⑤患者对麻醉药过敏；⑥临床资料不完整者。

1.3方法

1.3.1EBUS-TBNA设备及相关材料 超声支气管镜(富士EB-530US)、水囊MAJ-1351、超声内镜主机(富士SU-8000)及穿刺针NA-201SX-4022(Olympus奥林巴斯医疗株式会社，日本)。细胞免疫组化试剂盒(美国Vector公司)；人EGFR基因检测试剂盒(北京安必奇生物科技有限公司)。

1.3.2穿刺方法 术前4～6 h禁食禁水，以防进针时受刺激引发呕吐、误吸等。在EBUS-TBNA操作全程需采用多功能心电监护设备对所有患者的血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度等进行监测。

根据胸部CT结果，按照美国胸科学会(ACCP)胸内淋巴结的分区方法〔6〕，拟定穿刺部位。采用全身麻醉，吸入七氟醚30～40 ml麻醉诱导，并采用输注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1维持麻醉，同时用置入鼻咽管或口咽管面罩机械通气。检查时，患者平卧，超声支气管镜经鼻腔或口腔进入，接近病变部位，在超声检查引导下观察目标病灶大小和穿刺距离，在彩色多普勒超声提示下避开血管，调节好穿刺针，采用水囊法对穿刺目标进行负压穿刺针吸，深入约2 cm，同时为获足够的标本，每个目标淋巴结穿刺3次，同时进一步内镜观察目标有无出血。

1.3.3检测方法 对采集的组织样本进行常规病理学检查(细胞学涂片检查和组织病理学检查)，常规病理学检查尚不能确定的病灶采用CK7、CK5/6、P40、p63、TTF1、EGFR、NapsinA、CEA、CD56、CgA、Syn等标记物进行肺癌免疫组化检测，所有操作按试剂盒说明书进行。

1.3.4评价指标 同一例患者的任何一个部位穿刺结果经常规病理学检查(细胞学涂片检查、组织病理学检查)或者免疫组化检测判定为阳性，则认为穿刺阳性；若同一例患者的所有穿刺部位的结果经常规病理学检查(细胞学涂片检查、组织病理学检查)和免疫组化检测均判定为阴性，认为穿刺阴性。

1.4EGFR基因突变检测 采用实时荧光PCR检测EGFR基因突变。首先提取DNA，采用人EGFR基因检测试剂盒检测EGFR基因突变，使用实时荧光定量PCR法检测。

1.5并发症发生情况 在EBUS-TBNA期间严格记录所有患者的并发症情况进行相应的对症治疗。

1.6患者的满意度调查 61例老年患者在诊断后对EBUS-TBNA的麻醉满意度、手术满意度以及术后24 h的满意度进行调查，参考Likert5分量表法〔8〕，设定5级态度：很不满意、不太满意、一般、较满意、十分满意，在统计分析时，以较满意和十分满意计总满意度。

1.7统计学方法 采用SPSS19.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1EBUS-TBNA穿刺部位分布情况及诊断结果 61例患者的总穿刺部位90个，其中淋巴结穿刺82个，纵隔肿物穿刺3个，肺门肿物穿刺5个。EBUS-TBNA常规病理学结合免疫组化穿刺的阳性率显著高于常规病理学检查(χ2=6.523，P=0.011)，提示免疫组化检测可显著提高EBUS-TBNA肺癌诊断的阳性率。见表1。

表1 EBUS-TBNA穿刺部位分布情况及诊断结果(n)

与常规病理学检测阳性比较：1)P<0.05

2.2EBUS-TBNA诊断情况 61例老年患者中，经EBUS-TBNA确诊58例，准确度95.08%(58/61)。经EBUS-TBNA诊断阳性的恶性病变45例，其中肺癌33例(包括肺腺癌20例，肺鳞癌5例，小细胞肺癌8例)，纵隔淋巴结转移癌8例，肺转移癌3例(包括鼻咽癌并肺部转移1例、乳腺癌胸内淋巴结转移2例)，T淋巴细胞瘤1例；经EBUS-TBNA诊断阴性(良性病变)13例，其中炎症5例，结核病6例，结节病2例。3例经EBUS-TBNA检查为假阴性，在后续淋巴结活检及经皮肺穿刺活检确诊为肺腺癌1例、肺鳞癌1例及肺软骨肉瘤1例。EBUS-TBNA确诊肺癌的敏感性为94.29%(33/35)，特异性为100%(25/25)，阳性预测值为100.00%(33/33)，阴性预测值为92.59%(25/27)。

2.3不同检测方法在最终确诊的老年肺癌病例中的诊断差异 61例老年患者中最终诊断有35例肺癌，而经EBUS-TBNA诊断有33例肺癌患者。在21例肺腺癌老年患者中，常规病理学检测的阳性率为71.43%(15/21)，明显低于常规病理学+免疫组学检测的阳性率95.24%(20/21，χ2=4.286，P=0.038)。在6例肺腺癌中，常规药理学检测的阳性率为66.67%(4/6)，常规病理学+免疫组学检测的阳性率为83.33%(5/6)，两者差异无统计学意义(χ2=0.444，P=0.505)。在8例小细胞肺癌中，常规药理学检测的阳性率为62.50%(5/8)，常规病理学+免疫组学检测的阳性率为100.00%(8/8)，两者差异无统计学意义(χ2=3.692，P=0.055)。

2.4EBUS-TBNA确诊的老年肺癌患者EGFR基因突变检测结果 经EBUS-TBNA确诊的老年肺癌患者中肺腺癌和肺鳞癌共25例，其中12例患者自愿进行EGFR基因突变检测(肺腺癌10例，肺鳞癌2例)，患者的参检率为48%(12/25)。经检测，EGFR基因总突变率为41.67%(5/12)。10例肺腺癌患者中有4例(40.00%)发生EGFR基因突变，其中外显子19密码子碱基缺失1例，外显子21点突变(L858R)2例，外显子18点突变合并外显子21点突变(L858R)1例(50.00%)。2例肺鳞癌患者中有1例发生EGFR基因突变，为外显子19密码子碱基缺失1例。肺腺癌的EGFR基因突变率高于肺鳞癌，但两组之间差异无统计学意义(χ2=0.069，P=0.793)。

2.5并发症发生情况 在61例接受EBUS-TBNA检查的老年患者中，有7例(11.48%)患者发生轻微并发症，其中3例术后穿刺点少许出血，1例出现轻微感染，对症处理后恢复正常；2例患者出现轻微胸部疼痛，休息后自行缓解；1例患者出现一过性高血压，停止操作后血压恢复正常。

2.6患者对EBUS-TBNA的满意度调查 61例老年患者对麻醉的满意度为80.33%(49/61，十分满意15例，较满意34例，一般满意9例，不太满意3例)，出现的3例不太满意均是由于患者自感喉罩不适应；对手术的满意度为70.49%(43/61，十分满意13例，较满意30例，一般12例，不太满意6例)，出现的6例不太满意均是由于手术并发症的发生，虽均已对症缓解，但尚不能改变患者的满意度评价；对术后24 h的满意度为75.41%(46/61，十分满意9例，较满意37例，一般13例，不太满意2例)，出现的2例不太满意均是由于患者自身对疾病的恐惧心理。

3 讨 论

肺癌的早期症状不明显，在就诊时患者的肺门或纵隔多有淋巴结转移，因此，对于肺癌的精确诊断和分期是患者确定最佳治疗方案的关键。EBUS-TBNA是通过在支气管镜前端置超声探头，结合专用的吸引活检针，在实时超声引导下进行针吸活检的一门技术。与常规TBNA相比较，其在穿刺时能够实时观察超声图像和信号而避开周边血管和神经，降低了操作风险，同时能够准确地定位穿刺部位〔8，9〕。

由于本试验中的对象均为老年患者，重要脏器的功能均有所减退，自身耐受能力较差，且常并发多种慢性疾病，对缺氧耐受差，而由于EBUS-TBNA的气管操作时间较长，则极易发生心脑血管意外，故本研究在对老年患者行EBUS-TBNA诊断时，采用静脉全身麻醉结合鼻咽管或口咽管面罩机械通气的方法，以期获得良好的麻醉效果。

在本试验研究中，穿刺部位的分布情况显示4R(右下气管旁淋巴结)、7(隆突下淋巴结)以及11R(右侧叶间淋巴结)为恶性病变易累及的淋巴结，这与闫崴等〔10〕、赵尔为等〔11〕报道一致。常规病理学的基础上结合免疫组化检测可显著提高穿刺的阳性率。在最终临床诊断为肺癌的老年患者中，常规病理学+免疫组学检测的阳性率均普遍高于常规病理学检测，此结果也与结合免疫组化能显著提高穿刺的阳性率相呼应，但两者在肺鳞癌和小细胞肺癌病例中的差异无统计学意义，这可能与这两种肺癌的病例相对较少有关。

现阶段个体化、规范化的肺癌靶向治疗模式逐渐被患者和医者接受，能够显著改变患者的生存和预后〔12〕。为实现后续肺癌患者的个体化分子靶向治疗，有必要进行EGFR基因突变检测。在本项EBUS-TBNA对老年肺癌患者的诊断中，仅有轻微并发症的发生，所有并发症采用对症处理后恢复正常或自行缓解。本试验中均未出现EBUS-TBNA较常见的如低氧血症、咳嗽等并发症，体现了对老年患者行EBUS-TBNA时采用全身麻醉结合鼻咽管或口咽管面罩机械通气的安全性与有效性，显著减少了并发症的发生。

进行EBUS-TBNA的过程中，患者对麻醉的满意度最高，对手术的满意度和术后24 h的满意度稍低的原因主要是并发症的发生和老年患者自身的焦虑以及对疾病的恐惧心理。提示医者在以后的EBUS-TBNA乃至其他手术中，要尽量减少并发症，同时注意患者的心理状态，营造积极乐观的诊疗环境。

1徐叶红，许林娟，周 卉，等.EBUS-TBNA在肺癌及纵隔病变中的诊断价值〔J〕.临床肺科杂志,2015;20(10):1777-80.

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3吴 齐，曹长琦，李士杰，等.超声内镜引导下经支气管针吸活检与经支气管针吸活检对肺与纵隔病变诊断价值的对比研究〔J〕.北京大学学报(医学版),2013;45(3):464-8.

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10闫 崴，韩 翔，何 萍，等.超声支气管镜下穿刺活检对纵隔、肺门淋巴结肿块的诊疗研究〔J〕.中国超声医学杂志，2016;32(2):127-30.

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〔2016-11-12修回〕

(编辑 徐 杰)

R73

A

1005-9202(2017)18-4553-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.055

贵州省科技厅资助项目(黔科合LH字〔2016〕7473号)

李正付(1978-)，男，主治医师，主要从事呼吸内镜的基础与临床研究。