唐茂婷 刘贤亮 吴哓哓 杨开阳 施 雁 卢 群

(南昌大学医学院研究生院，江西 南昌 330006)

同伴支持对乳腺癌患者健康影响的meta分析

唐茂婷 刘贤亮1吴哓哓1杨开阳1施 雁1卢 群1

(南昌大学医学院研究生院，江西 南昌 330006)

目的评价同伴支持对乳腺癌患者健康的影响。方法计算机检索Pub Med、Embase、Cochrane 图书馆、Science direct 、CNKI以及万方数据库中关于同伴支持对乳腺癌患者影响的随机对照试验，检索时限均为建库至2016年12月。2名研究者独立检索文献、筛查文献、提取资料、评价纳入文献的方法学质量并经过双方核对讨论后运用STATA12.0软件进行meta分析，无法转化合并的数据采用描述性分析。结果共纳入7个RCT，803例患者。meta分析显示：同伴支持有助于提高乳腺癌患者的总体生存质量〔WMD=4.98,95%CI=(1.31,8.65),P=0.008〕，并且对乳腺癌患者部分心理功能、生理功能、社会功能以及认知功能等指标也有一定的帮助。结论同伴支持能够改善乳腺癌患者的总体生存质量，并提高部分心理功能、生理功能、社会功能以及认知功能等。

同伴支持；乳腺癌

乳腺癌是全球女性死亡的首要原因〔1,2〕。近年来，虽然乳腺癌的成活率已有所提高，但大部分患者的生存质量普遍偏低〔3，4〕，常出现心理、生理、社会、认知等后遗症。持续有效的社会支持可以缓解乳腺癌造成的这些负面影响，其中同伴支持(PS)是有相同经历的特定人群之间通过经验移情和信息共享为目标人群提供支持的一种方式〔5〕。有研究表明，同伴为基础的支持对乳腺癌患者的健康有一定影响〔6,7〕。然而也有研究发现，同伴支持对乳腺癌患者健康指标的改善没有作用〔8,9〕，近年来已有大部分meta分析聚焦于同伴支持对糖尿病的影响〔10～12〕，但是其对乳腺癌的影响尚不清楚。本文将国内外研究同伴支持对乳腺癌患者影响的随机对照试验(RCT)进行meta分析，拟为临床工作者提供有力的循证依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 研究开始前根据系统评价方法撰写研究计划书，并由相关领域专家审核修订 。由2名研究人员进行检索，检索库：Pub Med、Embase、Cochrane 图书馆、Science direct、CNKI及万方数据库，检索时限均为建库至2016年12月，纳入同伴支持对乳腺癌影响的相关文献。检索策略采用主题词和自由词相结合的方法，并采用手工检索，同时查阅纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献以及未发表文献和未完成实验以确保查全率。

1.2检索词 英文检索词：(“breast neoplasms”OR“breast cancer”OR “mammary cancer” )AND(“peer support” OR “peer influence”OR“peer education”OR “peer based interventions” OR “peer-led”)。中文检索词：乳腺癌AND(同伴OR同伴支持OR同伴影响OR同伴教育OR同伴志愿者)。

1.3文献纳入与排除标准 研究类型：随机对照试验(RCT)，无论是否采用盲法或分配隐藏，文种限定为中文和英文。

研究对象：①已确诊为乳腺癌的患者；②患者意识清楚，言语正常；③入组前均征得患者同意，并签署知情同意书。 排除患有其他癌症、乳腺癌远处转移或有精神疾患的病人。

干预措施：对照组采用常规护理或其他干预，试验组采用同伴支持方案，主要内容包括乳腺癌相关知识、并发症的处理、心理调适、自我保健等，方式包括电话干预、小组会议、面对面交流、健康教育、家庭访视以及病房探访等干预措施，同时排除将同伴支持与其他措施综合进行的研究。1篇文章有2个及以上分组我们只选择同伴组和对照组，同时在同伴支持干预前要选择病情稳定、掌握全面的健康教育知识以及善于沟通并自愿传播乳腺癌健康知识的患者为同伴支持者，并对其进行乳腺癌、沟通技巧以及同伴支持相关知识的培训，培训后考核并成为合格的同伴支持者。

排除标准：①综述、meta分析、专家意见、会议论文以及信件等；②结局指标与研究无关或无法转换为所需数据；③干预方法为同伴教育结合其他干预措施研究；④质量评价为“C”的文章。

1.4观察指标

1.4.1主要指标 总体生存质量，测量工具包括癌症病人生活质量核心问卷(QLQ-C30)和乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)。

1.4.2次要指标 ①心理功能：焦虑抑郁、情感功能、乳腺癌的忧虑、享受生活以及自我效能感等；②生理功能：生理状态、疲劳、疼痛、食欲不振、失眠以及躯体功能等；③社会功能：社会状态、经济困难、角色状态、社会支持以及寻求工具性支持性等；④认知功能：认知状态、侵入性思维、认知回避、宿命论以及拼搏精神。

1.5文献筛选与资料提取 2名研究员根据纳入和排除标准独自进行文献筛选和提取，筛选后再相互核对，如果有异议则相互讨论或由第3名研究员仲裁决定。提取内容包括①纳入文献作者及时间；②研究地点；③研究对象例数；④研究对象年龄；⑤研究设计；⑥干预措施；⑦对照措施；⑧随访时间；⑨主要结局指标。

1.6文献质量评价 纳入文献质量由2名研究人员采用Cochrane Handbook(5.1.0)分别进行评价。该评价工具包括7个方面：随机序列产生(选择性偏倚)、分配隐瞒(选择性偏倚)、对实施者与参与者实施盲法(实施偏倚)、对结果测评者实施盲法(观察偏倚)、不完整数据报告(减员偏倚)、选择性报告数据(报告偏倚)和其他偏倚来源。原始研究全部符合上述标准，质量为“A”，提示发生偏倚可能最小；原始研究部分符合上述标准，质量为“B”，提示发生偏倚可能性中度；原始研究完全不满足上述标准，质量为“C”，提示有高度发生偏倚的可能。

1.7统计学分析 采用STATA12.0软件进行统计分析，纳入研究都是连续变量，均采用加权均数差(WMD)及其95%CI为指标分析。在不清楚各研究间有无统计学异质性时均采用随机效应模型，当研究间无统计学异质性时(P>0.01，I2<50%)，改为固定效应模型进行分析；当研究间存在统计学异质性时(P<0.01，I2>50%)，尽可能找出异质性来源。由各种原因导致研究结果无法合并时采用描述性分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 本研究通过数据库检索到相关文献3 336篇，其中PubMed数据库921篇，Embase数据库281篇，Science direct数据库472篇，Cochrane数据库1 640篇，中国学术期刊(CNKL)12篇，万方数据10篇。采用NoteExpress2软件查重排除重复题录1 208篇，通过阅读文题和摘要排除1 947篇，复筛文献时通过阅读全文排除168篇(12篇为摘要，2篇研究对象不符，109篇干预措施不符，34篇结局指标不符，11篇研究类型不符)。最后通过Cochrane Handbook(5.1.0)对文献进行质量评价排出了6篇文献，最终纳入7个RCT〔6～9,13～15〕。

2.2纳入文献的基本特征 纳入文献语种为英文和中文，包括美国〔14,15〕、伊朗〔8〕、拉丁〔7〕、韩国〔13〕以及中国〔6,9〕。共纳入803例乳腺癌患者，样本量平均115例。所有纳入研究的试验组都进行了同伴教育，见表1。

2.3纳入研究的方法学质量 共纳入7项研究，其中2项〔7,13〕质量评价为“A”，5项〔6,8,9,14,15〕质量评价为“B”，将研究质量评价为“C”的6篇文章排除。本次纳入的研究总体质量不高，主要与研究设计不严谨有关，其中仅有3项〔7,9,13〕研究具体提及了随机分组方法，3项〔7,13,14〕提及分配隐藏，4项〔7,8,13,15〕提及盲法，只有1项研究〔6〕提及了患者失访情况，见表2。

2.4meta分析结果

2.4.1主要指标 2项研究〔6,7〕采用FACT-B测量总体生存质量，得分(随机效应模型，WMD=4,98,95%CI=1.31～8.65，P=0.008)较对照组差异有统计学意义。1项研究〔9〕采用QLQ C30测量患者总体生存质量，发现结果也有统计学意义(P<0.001)。

表1 纳入研究的基本信息

T:实验组；C：对照组；1为总体生存质量；-：不清楚

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4.2次要指标

2.4.2.1(1)心理功能 4项研究〔6,7,13,14〕测定了焦虑抑郁指标，其中2项研究〔13,14〕用医院焦虑抑郁量表(HADS)测量焦虑指标发现没有统计学意义，1项研究〔13〕用HADS测量抑郁值也没有意义，Nápoles等〔7〕用简明症状量表测量的焦虑抑郁值没有统计学意义，但是李蓉等〔6〕用焦虑抑郁自评量表测的焦虑抑郁值都有统计学意义(P<0.05)。4项研究〔6～9〕报道了情感功能，其中付本翠等〔9〕和Sharif等〔8〕采用QLQ-C30进行评估，因异质性过大无法进行合并，李蓉等〔6〕和Nápoles等〔7〕采用FACT-B进行评估发现同伴组的情感功能与对照组比较差异有统计学意义(P<0.001)。Nápoles等〔7〕测定的乳腺癌的忧虑以及享受生活没有统计学意义。Lee等〔13〕测定的自我效能感有统计学意义(P<0.05)，当务之急和无助都没有统计学意义。Sharif等〔8〕发现患者对脱发的担忧指标有统计学意义(P<0.05)。Helgeson等〔15〕测定的向下的消极比较有统计学意义(P<0.05)，自尊和不确定都没有统计学意义。

2.4.2.2生理功能 2项研究〔6,7〕采用FACT-B测量生理状态，结果有统计学意义(P<0.05)。2项研究〔8,9〕采用QLQ-C30测定的疲劳、疼痛、食欲不振、失眠有统计学意义(P<0.05)，躯体功能、恶心呕吐、气促和便秘没有统计学意义。付本翠等〔9〕测定的腹泻有统计学意义(P<0.05)。Sharif等〔8〕用乳腺癌患者生存质量特异问卷测定身体形象指标有统计学意义(P<0.05)，而Helgeson等〔15〕用身体形象测定表发现身体形象指标没有统计学意义。Sharif等〔8〕测定的性功能、性享受、全身治疗副作用、乳房症状指标有统计学意义(P<0.05)，手臂症状没有统计学意义。Nápoles等〔7〕测定的躯体化指标没有统计学意义。

2.4.2.3社会功能 2项研究〔8,9〕采用QLQ C30测量社会状态，结果有统计学意义(P<0.001)。2项研究〔6,7〕采用FACT-B测量社会家庭状况，结果没有统计学意义。2项研究〔8,9〕对经济困难和角色状态进行了测定，经济困难结果没有统计学意义，但是角色状态有统计学意义(P<0.001)。Craneokada等〔14〕测定的社会支持没有统计学意义，寻求工具性支持有统计学意义(P<0.05)，特别是对于年龄50～65岁之间的乳腺癌患者。Helgeson等〔15〕测定的谈论疾病程度没有统计学意义，家人和朋友的负面影响有统计学意义(P<0.05)。

2.4.2.4认知功能 2项研究〔8,9〕采用QLQ C30测量认知状态发现结果有统计学意义(P<0.05)。Nápoles等〔7〕和Helgeson等〔15〕都测定了侵入性思维，但结果均无统计学意义。Lee等〔13〕测定认知回避结果无统计学意义，而Helgeson等〔15〕测定的认知回避有统计学意义(P<0.05)。Lee等〔13〕还测定了宿命论和拼搏精神2项指标结果都没有统计学意义。

2.4.2.5其他 李蓉等〔6〕测定的功能状况和附加关注2项指标结果都有统计学意义(P<0.05)。Sharif等〔8〕测定的全球健康状况和对未来的憧憬2项指标都有统计学意义(P<0.05)。Helgeson等〔15〕测定了个人控制和替代控制，其中个人控制有统计学意义(P<0.05)，替代控制没有统计学意义。

3 讨 论

生存质量又指生活质量、生命质量、生命素质〔16〕，癌症领域定义为综合评价癌症患者生活中心理、生理、社会、认知等能力与量的1个健康概念〔17〕。有3项研究〔6,7,9〕对总体生存质量进行了测定，其中李蓉等〔6〕和Nápoles等〔7〕采用FACT-B测量，付本翠等〔9〕采用QLQ C30测量发现患者总体生存质量较对照组都有统计学意义。可以看出虽然使用的量表不同，但患者生存质量都提高了，说明同伴的支持对提高乳腺癌患者生存质量很有帮助。

乳腺癌患者心理功能的提高主要反应在情感功能、自我效能感、对脱发的担忧等指标。其中自我效能感和对脱发的担忧只有1项研究报道有统计学意义，还需要更多的RCT来证明。4项研究〔6～9〕对情感功能进行了测定，付本翠等〔9〕和Sharif等〔8〕采用QLQ-C30测量因异质性过大无法合并，而李蓉等〔6〕和Nápoles等〔7〕用FACT-B测量发现结果有统计学意义，可能由于乳腺癌患者更愿意与有相同疾病经历的同伴倾诉自己的感受，通过同伴给予的适当建议和支持，从而缓解患者心理压力〔18〕。

研究显示同伴支持组在生理状况、疲劳、疼痛、失眠、腹泻、身体形象、性功能、性享受、全身治疗副作用以及乳房症状都优于对照组。其中腹泻、身体形象、性功能、性享受、全身治疗副作用以及乳房症状指标分别只有1项研究发现有统计学意义，尚缺乏说服力。但2项研究〔6,7〕测定生理状况有意义，2项研究〔8,9〕测定疲劳、疼痛、食欲不振、失眠有意义，说明通过同伴的支持和教育可以改善乳腺癌带给患者的负面影响，减少患者的痛苦。这可能是由于同伴的经验分享以及持续的支持，使患者掌握了疾病知识以及缓解疾病副作用的方法。

同伴支持组在社会状态、角色状态、工具性支持以及家人和朋友的负面影响指标都优于对照组。而其中寻求工具性支持、家人和朋友的负面影响2项指标分别只有1项研究发现有统计学意义，还需要更多有力的证据。但是Sharif等〔8〕和付本翠等〔9〕发现患者的社会状态和角色状态都有统计学意义，可能是由于患者看到与自己有相同疾病经历的人也能生活的很好，通过同伴的支持与鼓励，患者能慢慢接受自己的疾病，更好地适应自己的角色融入社会，提高了患者的社会功能，也减少了孤独感。

同伴组认知功能的提高主要反应在认知状态和认知回避2项指标，Helgeson等〔15〕用事件影响量表测定的认知回避有统计学意义，而Lee等〔13〕用简易癌症患者心理适应问卷测定认知回避结果无统计学意义，可能是这个指标对测量工具比较敏感。其中2项研究〔8,9〕发现同伴组认知状态优于对照组，可能是因为同伴与患者面对面交流或电话访问等支持逐渐改善患者对乳腺癌的看法，减少了患者对癌症的恐惧和担忧。研究的局限性：①本次研究由于只纳入了中文和英文文献，限制了其他语种文献的纳入，可能导致选择偏倚。②本研究纳入RCT数量较少，结局指标无法进行漏斗图分析，无法判别有无发表偏倚；③各研究间存在时间、人种、测量工具等差异，加之部分研究的数据类型不同，使部分结局指标无法合并，导致结局指标的样本量较小，这将影响meta分析结果的可靠性。④本次研究纳入的7个RCT中，只有2个质量评价为“A”，其余5个均为“B”，大部分研究没有具体提及随机序列、分配隐藏以及盲法的实施，这将对本次研究的可信度产生一定的影响。

1Jemal A，Bray F，Center M，etal.Global cancer statistics〔J〕.CA Cancer J Clin，2011;61(1):33-64.

2Parkin D，Fernandez L.Use of Statistics to assess the global burden of breast cancer〔J〕.Breast J，2006;12(1):S70-S80.

3Linos E，Spanos D，Rosner B，etal.Effects of reproductive and demographic changes on breast cancer incidence in China:a modeling analysis〔J〕.Cancerspect Knowl Environ，2008;100(19):1352-60.

4Ream E，Richardson A，Alexanderdann C.Facilitating patients' coping with fatigue during chemotherapy-pilot outcomes〔J〕.Cancer Nurs，2002;25(4):300-8.

5Dennis C.Peer support within a health care context:A concept analysis〔J〕.Int J Nurs Stud，2003;40(3):321-32.

6李 蓉，杜铠邺，孙玉巧，等.康复志愿者参与的小组健康教育形式对乳腺癌病人的影响〔J〕.护理研究，2016;30(15):1820-2.

7Nápoles A，Ortíz C，Santoyo-Olsson J，etal.Nuevo amanecer:results of a randomized controlled trial of a community-based,peer-delivered stress management intervention to improve quality of life in latinas with breast cancer〔J〕.Am J Public Health，2015;105(S3):e1-e9.

8Sharif F，Abshorshori N，Tahmasebi S，etal.The effect of peer-led education on the life quality of mastectomy patients referred to breast cancer-clinics in Shiraz,Iran 2009〔J〕.Health Quality Life Outcome，2010;8(1):1-7.

9付本翠，伍金花，李 慧，等.同伴教育对乳腺癌术后化疗病人生存质量的影响〔J〕.护理研究，2015;29(10):3639-41.

10赵振华，解 薇，杨青敏.同伴支持教育对2型糖尿病患者自我管理效果的Meta分析〔J〕.中华护理杂志，2016;51(3):356-64.

11Li Q，Liu Q，Qi X，etal.Effectiveness of peer support for improving glycaemic control in patients with type 2 diabetes:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Bmc Public Health，2015;15(1):1-11.

12Zhang X，Yang S，Sun K，etal.How to achieve better effect of peer support among adults with type 2 diabetes:a meta-analysis of randomized clinical trials〔J〕.Patient Educ Couns，2016;99(2):186-97.

13Lee R，Lee K，Oh E，etal.A randomized trial of dyadic peer support intervention for newly diagnosed breast cancer patients in korea〔J〕.Cancer Nursing，2013；36(3):E15-E22.

14Craneokada R，Freeman E，Kiger H，etal.Senior peer counseling by telephone for psychosocial support after breast cancer surgery:effects at six months〔J〕.Oncol Nurs Forum，2012；39(1):78-89.

15Helgeson V，Cohen S，Schulz R，etal.education and peer discussion group interventions and adjustment to breast cancer〔J〕.Arch Gen Psychiatry，1999；56(4):340-7.

16Tang W.Hospice family caregivers'quality of life〔J〕.J Clin Nurs，2009;18(18):2563-72.

17王国妃，王曙红，姜萍岚，等.瑜伽运动对乳腺癌患者化疗期生存质量的影响〔J〕.中华护理杂志，2015；50(8):937-41.

18唐茂婷，刘贤亮，施 雁.同伴教育在直肠癌造口患者中的实施现状综述〔J〕.中华护理杂志，2016;51(10):1217-20.

〔2017-03-15修回〕

(编辑 李相军)

Meta-analysisoftheinfluenceofpeersupportonhealthofpatientswithbreastcancer

TANGMao-Ting,LIUXian-Liang,WUXiao-Xiao,etal.

CollegeofNursing,NanchangMedicalUniversity,Nanchang330006,Jiangxi,China

ObjectiveTo evaluate the effects of peer support on the health of patients with breast cancer.MethodsA computerized search in PubMed, Embase, The Cochrane Library, Science direct, CNKI and Wanfang Data was performed for relevant randomize controlled trials(RCT, through 1950 to December 2016) which investigated the effects of peer support on breast cancer patients. Target databases were searched, captured citations were screened, data were extracted, and methodological quality of all eligible studies was assessed accordingly by two independent investigators. Stata12.0 software was used to perform meta-analysis. Descriptive analysis was used for the data that could not be transformed.ResultsTotally 7 RCTs which included 803 patients were incorporated into the meta-analysis. The results of meta-analysis showed that peer support significantly improved overall quality of life 〔WMD=4.98,95%CI=(1.31,8.65),P=0.008〕 and improved some indexes about emotional functioning, physical functioning, social functioning and cognitive functioning.ConclusionsPeer support is effective in improving overall quality of life and some indexes about emotional functioning, physical functioning, social functioning and cognitive functioning.

Peer support；Breast cancer

R737.9

A

1005-9202(2017)18-4545-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.052

国家自然科学基金面上项目资助(71373177)；南昌大学研究生创新专项基金(CX2016400)

1 上海市第十人民医院

卢 群(1970-)，女，主管护师，主要从事老年慢性病与临床护理研究。

唐茂婷(1991-)，女，在读硕士，主要从事老年慢性病研究。