姚 芳 张 岩 陈 琰 赵淑杰 王彦君

(吉林大学第二医院心血管内科，吉林 长春 130041)

口服降糖药联合胰岛素治疗对2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件的影响

姚 芳 张 岩1陈 琰1赵淑杰1王彦君1

(吉林大学第二医院心血管内科，吉林 长春 130041)

目的探讨联合使用口服降糖药和胰岛素治疗对老年2型糖尿病(T2DM)合并冠心病患者心血管不良事件的影响。方法T2DM合并冠心病患者102例，按照所采取治疗方法不同，将患者分为观察组与对照组各51例。给予对照组单独胰岛素治疗(日用胰岛素总量>30 U)；给予观察组口服降糖药联合较低剂量胰岛素治疗(日用胰岛素总量≤30 U)，随访6个月，比较两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、低血糖发生情况和心血管不良事件的发生率。结果与对照组相比，观察组心血管不良事件发生率明显下降(P<0.05)；两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及低血糖发生率等差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于老年T2DM合并冠心病患者，口服药联合小剂量胰岛素治疗明显优于单用大剂量胰岛素治疗，可明显降低心血管不良事件的发生率且降糖效果无明显降低。

2型糖尿病；口服降糖药；高胰岛素血症；心血管不良事件

糖尿病(DM)患者具有很高的心血管疾病(CAD)风险及相关疾病的患病率和病死率，该风险随着年龄增长而显著增高〔1〕。2013版中国2型糖尿病(T2DM)防治指南明确指出，初诊的T2DM患者如果糖化血红蛋白大于9.0%，即可使用胰岛素治疗〔2〕。而对于老年T2DM合并冠心病患者，因其病史长、胰腺功能减退，胰岛素用量大，心血管不良事件发生率高，因此应更准确的选择治疗方案。本研究观察口服药联合小剂量胰岛素治疗与单用大剂量胰岛素治疗对心血管不良事件发生率的影响。

1 材料与方法

1.1材料 连续收集2015年7月至2016年10月于吉林大学第二医院就诊的T2DM合并冠心病患者102例，均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准及世界卫生组织冠心病临床诊断标准的相关规定。排除标准：对实验药物有相关禁忌证者；已确诊的严重肝、肾疾患及肿瘤；血液系统疾病；急性和慢性感染性疾病。按照患者采用治疗方法的不同分为观察组与对照组各51例。 对照组男28例,女23例,平均年龄(57.4±10.1)岁,平均病程(13.9±6.8)年,空腹血糖(11.9±4.3)mmol/L;糖化血红蛋白(9.0±1.3)%;观察组男25,女26例,年龄(59.1±10.4)岁,病程(13.3±7.1)年,空腹血糖(12.3±3.8)mmol/L,糖化血红蛋白(9.3±1.4)%。两组年龄、性别、疾病病史和病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组仅使用胰岛素治疗，日用胰岛素总量>30 U；观察组给予二甲双胍联合较低剂量胰岛素治疗，日用胰岛素总量≤30 U。并嘱两组均按照低盐低脂糖尿病饮食，适量运动，保持情绪稳定，使患者空腹血糖与餐后2 h血糖均稳定在血糖控制目标范围内，同时预防低血糖的发生。

1.2.2观察指标 分别随访记录每例患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及有无低血糖事件发生；观察患者开始治疗后6个月内心肌梗死、不稳定性心绞痛、心力衰竭及心血管死亡事件的发生率。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白比较 两组分别采取不同治疗方案后，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白差异无明显统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白比较

2.2两组治疗期间低血糖事件发生情况 对照组症状性低血糖发生3人次(5.9%)，无症状性低血糖发生2人次(3.9%)；观察组症状性低血糖发生2人次(3.9%)，无症状性低血糖发生2人次(3.9%)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组均没有发生严重低血糖。

2.3两组治疗期间心血管不良事件的发生率 对照组发生心肌梗死1人次(2.0%)，不稳定性心绞痛发生7人次(13.7%)，心力衰竭发生2人次(4.0%)，心血管死亡发生0人次(0.0%)；观察组心肌梗死发生0人次(0.0%)，不稳定性心绞痛发生1人次(2.0%)，心力衰竭发生1人次(2.0%)，心血管死亡发生0人次(0.0%)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前，对于DM的治疗，胰岛素是最重要且有效的手段，但因老年DM患者多数常年注射胰岛素，易出现高胰岛素血症。高胰岛素血症主要是指与血糖水平不相适应的胰岛素水平升高，胰岛素浓度超过正常生理水平，常与胰岛素抵抗共存，但两者并非完全一致。高胰岛素血症是胰岛素抵抗的一种代偿表现或治疗后表现，它往往与心血管疾病的危险因素如低密度脂蛋白胆固醇血症、高甘油三酯血症、糖耐量异常及腹型肥胖等共同存在〔3〕。目前控制DM患者血糖的药物主要是通过促进内源性胰岛素的分泌和(或)外源性胰岛素的注入，这种治疗方法在有效降低血糖的同时有可能引起医源性的高胰岛素血症〔4〕。有研究表明，胰岛素的水平升高可导致血管内皮功能损害〔5〕。另有研究通过外源注射胰岛素，营造出高胰岛素血症的模型，发现高胰岛素血症可能诱导内皮细胞凋亡，而内皮细胞的凋亡可以造成血管结构的损伤并加重冠状动脉硬化病变的程度〔6〕，从而增加心血管不良事件的发生率。高胰岛素血症也有助于动脉粥样硬化和炎症的发生〔7〕，而高胰岛素血症时存在的胰岛素抵抗，可刺激平滑肌细胞的增殖〔8〕。通过口服药与胰岛素联合使用，可以明显减少药物胰岛素的使用剂量，有效减少外源性胰岛素注射，有效改善高胰岛素血症状态，减少对内皮细胞的损伤。近年来研究已证实，二甲双胍具有大血管保护效应，能够降低心血管不良事件的发病率，这可能与其能够帮助调节血脂代谢紊乱、体重控制、改善胰岛素抵抗等有关〔9〕。胰岛素有类似生长因子的作用，过多可能导致血管壁诸成分的增生，进而引起和加重大血管病变，如累及小动脉则可引起高血压，增加心血管不良事件的发生率〔10〕。除胰岛素外，低血糖与使用磺酰脲和氯吡嗪口服降血糖药物有关，但与二甲双胍无关。 严重的低血糖也是一个非常严峻的问题，可能导致痴呆，心血管事件和死亡风险增加〔11〕。

本观察结果证实，应用口服药联合小剂量胰岛素治疗能更好地降低心血管不良事件的发生率，改善患者的生活质量。

1杨 伟，李 耘，华 琦.老年糖尿病和心血管疾病的研究进展〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2017;19(4):431-3.

2中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2014：30.

3胡庆美，盖莉莉.脑梗死患者高胰岛素血症和颈动脉粥样硬化斑块的关系〔J〕.临床心血管病杂志，2016;32(2):195-7.

4涂 晶，洪 涛，文格波.高胰岛素血症与动脉粥样硬化研究现状与进展〔J〕.中国动脉硬化杂志，2013;12(1):79-83.

5Del Turco S，Gaggini M，Daniele G，etal.Insulin resistance and endothelial dysfunction:a mutual relationship in cardiometabolic risk〔J〕.Curr Pharm Des，2013;19(13):2420-31.

6Markelic M，Velickovic K，Golic I，etal.Endothelial cell apopto-sis in brown adipose tissue of rats induced by hyperinsulinaemia:the possible role of TNF-α〔J〕.Histochem，2011;55(4):34．

7贺克强，柴小青，李卫平.胰岛素治疗2型糖尿病的安全性再评估〔J〕.医学综述，2017;23(1)：112-5.

8张宝生.冠心病与胰岛素抵抗〔J〕.实用糖尿病杂志，2015;11(1)：54-5．

9Garber AJ，Abrahamson MJ，Barzilay JI,etal.American association of clinical endocrinologists' comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement-executive summary〔J〕.Endocr Pract，2013;19(3)：536-57.

10罗宜军，李文霞.糖尿病合并高血压与高胰岛素血症关系探讨〔J〕.实用糖尿病杂志，2015;11(3)：18．

11Triggle CR，Ding H.Cardiovascular impact of drugs used in the treatment of diabetes〔J〕.Ther Adv Chronic Dis，2014;5(6)：245-68.

〔2017-06-07修回〕

(编辑 郭 菁)

R587.1

A

1005-9202(2017)18-4538-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.048

1 吉林大学第二医院内分泌科

王彦君(1965-)，男，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事糖尿病及其并发症研究。

姚 芳(1970-)，女，主治医师，主要从事心脑血管病研究。