张丽敏 李 敬 李鸿燕 高 燕 毕朝煜 田 媛

(河北大学附属医院肾内科，河北 保定 071000)

不同分期糖尿病肾病患者骨密度和血清N端骨钙素、Ⅰ型胶原氨基端延长肽变化及相关性

张丽敏 李 敬 李鸿燕1高 燕 毕朝煜 田 媛2

(河北大学附属医院肾内科，河北 保定 071000)

目的探讨不同分期糖尿病肾病(DN)患者骨密度和血清N端骨钙素(N-MID)、Ⅰ型胶原氨基端延长肽(PINP)变化及其相关性。方法107例2型糖尿病(T2DM)患者，根据血清肌酐(Scr)及尿微量白蛋白与肌酐的比值(尿MA/Cr)将患者分为无微量蛋白尿组(A组，19例)、微量蛋白尿组(B组，23例)、临床蛋白尿组(C组，25例)、肾功能不全代偿组(D组，22例)、肾功能不全失代偿组(E组，18例)。收集患者一般资料，同时测量患者骨密度及血清N-MID、PINP。采用Pearson等级相关分析对骨密度及血清N-MID、PINP与DN患者分期的关系进行分析。结果各组病程随着DN分期进展逐渐增加，总体差异有统计学意义(P<0.05)。与A组比较，C、D、E组腰椎L1～L4和股骨近端骨密度明显降低，且骨质疏松患病率明显升高(P<0.05)。与A组比较，B、C、D、E组血清N-MID、PINP水平均明显降低(P<0.05)；且随着DN分期进展，各组血清N-MID、PINP水平逐渐降低，但B～E组血清N-MID、PINP水平两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Pearson等级相关分析显示，DN患者的骨密度与尿MA/Cr呈负相关(r=-0.579，P<0.05)，而血清N-MID、PINP水平与尿MA/Cr呈正相关(r=0.431、0.371，均P<0.05)。结论随着DN分期进展，DN患者骨密度明显降低，同时患者血清N-MID、PINP水平在DN早期即出现明显降低。DN患者尿MA/Cr与骨密度呈负相关，而血清N-MID、PINP水平与尿MA/Cr呈正相关。

糖尿病肾病；骨密度；N端骨钙素；Ⅰ型胶原氨基端延长肽

糖尿病肾病(DN)是导致终末期肾脏病的重要原因，其早期病理表现主要为肾小球肥大，后期出现肾小管、肾小球间质的纤维化〔1〕。DN是糖尿病患者最主要的并发症〔2〕。肾脏与人体骨代谢关系密切，DN患者肾小球滤过膜通透性增加，体内钙磷代谢失衡，同时有大量白蛋白随尿液排出，引起骨质疏松〔3，4〕。骨质疏松是一种全身性的代谢疾病，患者骨微结构破坏、骨量低下，因而骨脆性增加，较容易发生骨折〔5〕。有研究证实〔6〕，DN患者的骨密度与同年龄、同性别的健康人群相比往往较低，是骨质疏松的易发人群。本研究旨在探讨不同分期DN患者骨密度及其血清N端骨钙素(N-MID)、Ⅰ型胶原氨基端延长肽(PINP)水平的变化及相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河北大学附属医院2015年6月至2016年12月收治的107例2型糖尿病(T2DM)患者，纳入标准：①均符合2010年世界卫生组织糖尿病诊断标准〔7〕；②年龄≥40岁，病程≥3年；③知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②合并心血管疾病、血液系统疾病者；③合并尿路感染、急性慢性肾炎等影响本研究指标观测的疾病者；④有肝病病史者。男59例，女48例，年龄40～73岁，平均(54.74±8.92)岁，病程4～21年，平均(9.36±5.77)年。参照美国糖尿病协会关于DN防治的临床建议及Mogensen标准〔7〕，根据血清肌酐(Scr)及尿微量白蛋白与肌酐的比值(尿MA/Cr)分为5组。无微量蛋白尿组(A组)19例，患者尿MA/Cr<30 mg/g；微量蛋白尿组(B组)23例，患者尿MA/Cr 30～300 mg/g；临床蛋白尿组(C组)25例，患者Scr≤97 μmol/L同时尿MA/Cr>300 mg/g；肾功能不全代偿组(D组)22例，97 μmol/L300 mg/g；肾功能不全失代偿组(E组)18例，患者Scr≥177 μmol/L同时尿MA/Cr>300 mg/g。各组性别构成、年龄、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，而各组病程随着DN分期进展逐渐增加，总体差异具有统计学意义(P<0.05)。A～E组病程分别为(6.45±1.72)年、(7.71±2.16)年、(9.64±3.82)年、(11.79±5.26)年、(13.91±6.52)年。

1.2研究方法和观察指标

1.2.1资料收集 记录并对比各组患者性别构成、年龄、病程，同时测量患者身高、体重，计算体质量指数(BMI)。

1.2.2Scr及尿MA/Cr测定 留取患者晨尿，采用干式免疫标记散射定量法测定尿MA及Scr，并计算尿MA/Cr。

1.2.3骨密度测量及骨质疏松诊断 采用双能X线骨密度测量仪(美国Hologic公司)对腰椎L1～L4、大小转子、三角区、股骨颈的骨密度进行测量，仪器测量变异系数小于1%。采用腰椎及股骨近端总骨密度计算。参照2011版《中国原发性骨质疏松防治指南》的相关标准〔8〕对患者进行诊断，并计算各组骨质疏松的患病率。

1.2.4血清N-MID、PINP测量 抽取患者空腹静脉血3 ml，分离血清后采用Olympus AU2700全自动生化分析仪对患者血清N-MID、PINP水平进行测定。同时采用Olympus公司的质控血清进行室内质控。结果均符合要求。

1.3统计学处理 采用SPSS16.0软件进行χ2、F检验、SNK-q检验及Pearson等级相关分析。

2 结 果

2.1各组骨密度测量结果及骨质疏松患病率比较 与A组比较，B组腰椎L1～L4和股骨近端骨密度降低，骨质疏松患病率升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；C、D、E组腰椎L1～L4和股骨近端骨密度明显降低，且骨质疏松患病率明显升高(P<0.05)。见表1。

2.2各组血清N-MID、PINP测量结果比较 与A组比较，B～E组血清N-MID、PINP水平均明显降低(P<0.05)。且随着DN分期进展，各组血清N-MID、PINP水平逐渐降低，但B～E组两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3各组骨密度和血清N-MID、PINP变化与DN分期的相关性分析 DN患者的骨密度与尿MA/Cr呈负相关(r=-0.579，P<0.05)，而血清N-MID、PINP水平与尿MA/Cr呈正相关(r=0.431、0.371，均P<0.05)。

表1 各组骨密度测量结果及骨质疏松患病率比较

与A组比较：1)P<0.05；下表同

表2 各组血清N-MID、PINP测量结果比较

3 讨 论

DN是糖尿病最主要的微血管并发症，同时也是导致糖尿病患者死亡的重要原因。DN早期表现为人体排出的尿液中白蛋白轻度增加，而随着DN的进展，尿液中的白蛋白含量快速增加、Scr水平逐渐上升〔9〕。本研究结果提示随着DN进展，患者骨密度逐渐降低，并发骨质疏松的概率增加。肾脏是与人体骨代谢密切相关的器官，糖尿病并发DN时往往肾功能减退，导致肾脏内维生素D的激活受到抑制，活性维生素D减少，从而使肠道中的钙吸收减弱〔10〕。甲状旁腺激素在低血钙的刺激下分泌增加，破骨细胞的骨吸收作用得到增强，从而使DN患者骨密度降低，导致骨质疏松〔11〕。DN导致的骨质疏松为继发性，DN患者在并发骨质疏松时受到轻微创伤甚至仅仅只是日常活动都可能发生脆性骨折〔12〕。目前，临床上诊断骨质疏松通常采用双能X线检测骨密度，而也有研究认为〔13〕，与其他监测手段相比，骨代谢标志物监测骨代谢状况具有更高的灵敏度，而作为疗效指标也可帮助更早地判断治疗效果。N-MID是一种非特异性胶原蛋白质，由49～50个氨基酸构成，主要由成骨细胞分泌。血清中N-MID水平可反映机体骨形成和转换率，当血清中N-MID升高时，骨更新率加快〔14〕。PINP是成骨细胞合成并释放出的前胶原纤维在细胞外分解后的产物，血清中PINP的含量可反映I型胶原的合成情况及骨形成和转换的情况〔15〕。相关研究表明〔16〕，PINP作为骨形成的指标具有较好的敏感性和特异性，当血清PINP水平降低时，I型胶原合成速率减慢，骨更新率减慢。本研究结果提示DN患者早期血清N-MID、PINP水平即出现明显降低，骨形成、转换率降低，但DN进展与体内骨形成和转换的相关性并不明显。刘永菊等〔17〕研究结果与本文结果类似。另外本研究提示DN病情进展是骨密度下降和血清N-MID、PINP水平降低的重要原因，高明等〔18〕的研究中也得出了类似结论。因此T2DM患者DN的发生是并发骨质疏松的危险因素，早期控制高血糖，延缓DN的发生、进展，对骨质疏松的防治有重要意义。同时，通过监测患者骨密度和血清N-MID、PINP水平，有助于DN患者骨质疏松的早期诊断和预防。

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〔2017-05-17修回〕

(编辑 滕欣航)

R587

A

1005-9202(2017)18-4522-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.040

1 河北大学附属医院内分泌科 2 河北大学附属医院消化内科

李 敬(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事糖尿病肾病研究。

张丽敏(1978-)，女，硕士，主治医师，主要从事糖尿病肾病研究。