梁 伟 赵 旭 张小卫 于 亨 余 静

(兰州大学第二医院心内3科，甘肃 兰州 730000)

·心、脑血管及代谢性疾病·

经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压疗效及安全性的Meta分析

梁 伟 赵 旭 张小卫 于 亨 余 静

(兰州大学第二医院心内3科，甘肃 兰州 730000)

目的系统评价经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的疗效和安全性。方法检索Cochrane Library、PubMed、EM base、CNKI、VIP和万方等数据库，两名独立研究者按纳入排除标准选择文献、提取资料，采用Rev Man5.2软件进行数据处理和分析。结果纳入20篇文献，共2 294例患者。Meta分析结果显示：治疗组较对照组，术后第3、6个月收缩压及舒张压均明显降低，经导管肾交感神经射频消融术疗效优于单用药物治疗组(P<0.01)。在自身对照研究中1 152例，患者治疗术后第3、6个月同样显示降压效果良好(P<0.01)。手术无反应率较低，术后并发症较少。结论经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的疗效明显，安全性较高。但鉴于纳入研究质量不高，结论需更高质量、大样本的随机对照试验进一步证实。

顽固性高血压；经导管肾交感神经射频消融术；Meta分析

高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素，全世界大约25%的成年人患有高血压，因高血压死亡的人数占全球每年死亡人数的13%〔1〕。近年来，高血压的药物治疗发展迅速，但仍有20%～30%的高血压患者经生活方式改善和联合使用包括利尿剂在内的三种足量降压药，血压仍不能达标〔收缩压(SBP)<140 mmHg，舒张压(DBP)<90 mmHg〕或需服用≥4种降压药物诊室血压才能达到目标水平，此类被称为顽固性高血压(RH)，在我国RH占高血压患者5%～20%〔2〕。降压药物难以有效控制RH，经导管肾交感神经射频消融术(RDN)治疗方法应运而生，并成为目前临床研究的热点。交感神经系统活性增强已被证明是RH至关重要的病理生理学基础〔3〕，前期临床试验证实RDN可降低患者血压，但2014年Symplicity HTN-3试验阴性结果的公布使研究者对RDN的疗效充满疑问〔4〕。本文利用Meta分析对国内外RDN临床试验文献进行综合对比，进一步评价RDN对RH患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1检索策略 检索Cochrane library、PubMed、 EMBASE、CNKI、VIP和万方等数据库，检索时间从各数据库建库至2015年6月。英文检索词：hypertension or blood pressure；renal or kidney；radiofrequency ablation；sympathetic denervation；artery-denervation；sympathectomy；中文检索词：高血压、血压；肾脏、肾动脉、肾神经、肾交感；射频、消融、去神经。纳入文献语种仅限于英语和汉语。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①研究对象被明确诊断为RH患者；②国内外公开发表的关于RDN治疗RH的对照试验及队列研究；③纳入文献基线资料完整，且干预后随访时间需≥3个月；④所有纳入文献病例数≥10例；⑤纳入研究术后随访率≥70%以上。排除标准：①外科手术去除肾脏交感神经；②无法获取全文、无法提取有效数据或数据表述不详的研究；③相同内容、相似作者利用相同研究对象重复发表的研究。

1.3数据提取和质量评价 由两名研究员独立完成检索和资料提取，交叉核对数据。对所纳入3个随机对照试验研究的方法学进行评价。

1.4结局指标 疗效观察指标为术后第3、6个月SBP和DBP变化值以及手术无反应率。安全性观察指标为术后并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用Rev Man5.2统计软件进行漏斗图分析，Meta分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 根据检索策略和资料收集方法，初筛出文献2 445篇，阅读文献文题、摘要及全文，根据本研究的纳入排除标准，最终纳入20个临床研究，共2 294例患者。

2.2纳入研究的基线资料和方法学质量评价 共纳入20篇〔4～23〕文献，其中随机对照试验3篇，按照Cochrane Reviewer′s Handbook5.1.0手册推荐的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量，见表1。另有6项前瞻性队列研究，11项自身对照研究。随机对照试验和前瞻性队列研究采用手术组和药物治疗组(或假手术组)血压变化进行Meta分析，自身对照试验采用术前和术后血压变化进行Meta分析。纳入文献基线资料完整，基本特征见表2、表3。

表1 纳入研究的一般情况

24 h AMBP：24 h动态血压；N：无对照组病例；NR：未报道，下表同

2.3Meta分析结果

2.3.1手术组与药物治疗组(或假手术组)术后3、6个月SBP变化值比较 术后3个月SBP变化值分析，纳入6项研究，共398例患者。6项研究存在高度异质性(P<0.01，I2= 82%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示，术后3个月RDN组与对照组比较，SBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=8.79 (P<0.01)，WMD=-20.59(-25.17，-16.00)〕。术后6个月SBP变化值分析，纳入8项研究，共1 002例患者。8项研究存在高度异质性(P<0.01，I2= 91%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示，术后6个月RDN组与对照组比较，SBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=5.16 (P<0.01)，WMD=-21.70(-29.95，-13.46)〕。

2.3.2手术组与药物治疗组(或假手术组)术后3、6个月DBP变化值比较 术后3个月DBP变化值分析，纳入6项研究，共398例患者。6项研究异质性较低(P=0.14，I2=40%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示，术后3个月RDN组与对照组比较，DBP显著降低，差异有统计学意义〔Z=19.85(P<0.01)，WMD=-6.07(-6.67，-5.47)〕。术后6个月DBP变化值分析，纳入6项研究，共426例患者。6项研究异质性较低(P=0.11，I2= 44%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示，术后6个月RDN组与对照组比较，DBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=18.38(P<0.01)，WMD=-6.31(-6.98，-5.64)〕。

2.3.3自身对照试验RDN术后与术前3、6个月SBP变化值比较 分析自身对照试验RDN手术治疗前后，患者SBP变化值。术后3个月SBP变化值分析，纳入8项研究，共734例患者。8项研究存在高度异质性(P=0.005，I2=66%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示，RDN术后3个月与术前比较，SBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=11.08(P<0.01)，WMD=-22.79(-26.83，-18.76)〕。术后6个月SBP变化值分析，纳入10项研究，共1 040例患者。10项研究存在高度异质性(P= 0.000 3，I2= 71%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示，RDN术后6个月与术前比较，SBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=11.61(P<0.01)，WMD=-23.63(-27.62，-19.64)〕。

2.3.4自身对照试验RDN术后与术前3、6个月DBP变化值比较 分析自身对照试验RDN手术治疗前后，患者DBP变化值。术后3个月DBP变化值分析，纳入7项研究，共694例患者。7项研究存在低度异质性(P<0.13，I2= 39%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示，RDN术后3个月与术前比较，DBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=15.61(P<0.01)，WMD=-10.34(-11.64，-9.05)〕。术后6个月DBP变化值分析，纳入9项研究，共1 000例患者。9项研究存在低度异质性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析显示，RDN术后6个月与术前比较，DBP显著降低，且差异具有显著统计学意义〔Z=16.49(P<0.01)，WMD=-10.50(-11.75，-9.25)〕。

表2 纳入研究的基线特征

R：RDN手术组；C：对照组

表3 纳入随机对照研究的质量评价

2.4不良事件与术后降压无反应率 纳入20篇文献中仅有10篇〔4～9，13，14，21，23〕报告出现术后不良反应和并发症，行RDN治疗患者共1376例，其中报道不良事件共70例。其中手术并发症主要为假性动脉瘤11例，其他不良反应根据文献提示可能与造影剂及药物过敏相关。仅有Symplicity HTN-3报道出现2例死亡事件，但无足够证据表明事件的发生与手术有明显的相关性。因此，本研究认为RDN试验不良事件的发生率较低，手术安全性良好。RDN术后3～6个月患者诊室SBP降低小于10 mmHg认为患者对RDN手术降压无反应，所纳入20个研究中，仅有Kaltenbach等〔5〕的研究术后患者降压无反应现象发生率为45%，但此研究纳入RH患者的基础血压明显低于其他研究的基线水平。见表4。

表4 纳入研究手术无反应率及术后并发症

2.5发表偏倚分析 对纳入研究进行漏斗图分析，显示图形分布对称性较差，见图1、图2，说明纳入研究可能存在发表偏倚。

图1 随机对照试验Meta分析漏斗图

图2 自身对照试验Meta分析漏斗图

3 讨 论

交感神经兴奋可导致心肌收缩力增强，心率增快，外周小动脉收缩，动脉血压升高。同时，交感活性增强可激活体内RAAS，导致血压升高。因此运用射频消融技术去除肾脏交感神经在可在RH治疗中发挥重要的作用。然而，由于在相关手术方面进行的前瞻性随机试验存在各种困难，因此试验的数量与质量相对欠缺，参与试验的研究对象数量也很少，且近期备受关注的Symplicity HTN-3试验表明RDN在降压方面为阴性结果，因此关于RDN治疗RH患者的疗效需进行系统评价。

本文Meta分析显示：RDN能有效降低患者SBP与DBP，且在术后6个月内降压效果无明显反弹。本文分析结果与相关文献〔4〕试验结果相悖。虽然Symplicity HTN-3试验〔4〕为一项多中心随机对照试验，但试验还存在明显缺陷，如在对照组的药物治疗中加入了安体舒通等降压药物，各研究中心在手术操作及入选患者时存在一定的异质性。另外，Symplicity HTN-3的研究数据表明RDN对非黑人有更大的血压降低效应，说明RDN治疗对特定亚组人群是有效的，因此我们应该客观的看待SYMPLICITY HTN-3试验结果。本系统评价也存在一定的局限性：①由于RDN技术在国内仅有少量临床病例报道(病例<10例)，因此本次分析纳入文献均为英文文献，资料存在局限性；②临床随机对照试验数量有限，因此为全面反映RDN的降压效果，本文纳入文献类型较多，研究间存在明显的异质性，且漏斗图提示可能存在发表偏倚；③纳入的20篇文献中有5篇文献研究对象不足20例，这些均可能导致结果的不确定性。

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〔2016-07-07修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R544

A

1005-9202(2017)18-4504-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.032

“十二五”国家科技支撑计划项目(No.2011BA11B01)

余 静(1963-)，女，教授，博士生导师，主要从事高血压研究。

梁 伟(1988-)，男，硕士在读，主要从事高血压研究。