宗双乐，苏立新，梁卫东，王仲健，王爱军，郑秋涛，李立东，胡启峰，王振旺，阚世廉

1唐山市第二医院创伤骨科，河北唐山 0630002天津市天津医院显微外科，天津 300211

·临床经验交流·

双钢板内固定治疗老年高前弓非典型股骨干骨折

宗双乐1，苏立新1，梁卫东1，王仲健1，王爱军1，郑秋涛1，李立东1，胡启峰1，王振旺1，阚世廉2

1唐山市第二医院创伤骨科，河北唐山 0630002天津市天津医院显微外科，天津 300211

内固定;老年;股骨干骨折;非典型

非典型股骨干骨折继发于服用双磷酸盐药物人群，也可无此类药物服用史[1]。两者之间的因果联系并未确立。非典型骨折好发生于股骨粗隆下、股骨干两个区域。由于非典型骨折的严重并发症(骨折延迟愈合)，引起了人们越来越多的兴趣和关注[2]。人们对于非典型骨折的认识也逐步深入。有研究显示，股骨的曲率半径越大，非典型股骨骨折的位置越靠近远端[3]。但对于老年高弓形非典型股骨骨折，由于股骨干曲率半径太大，采用髓内钉固定存在较大困难及诸多问题，如何提高固定稳定性是临床一大难题。经查阅国内文献，对于高弓形非典型股骨干骨折的治疗研究报道较少。本研究回顾2012年10月至2015年10月唐山市第二医院采用有限切开复位锁定接骨板联合重建钢板内固定治疗老年高前弓非典型股骨干骨折13例，分析探讨锁定接骨板联合重建钢板内固定治疗老年高弓形非典型股骨骨折的临床疗效。

临床资料

一般资料 病例纳入标准：年龄>65岁；股骨前弓角>10°，影像学符合2013年美国骨与矿物质研究学会提出的非典型股骨骨折的特点(需满足以下5项中的至少4项)[1]：(1)骨折是非创伤或由小的创伤引起，比如由站立位摔倒；(2)骨折线起自外侧皮质，并且初始内侧皮质横行骨折线，进一步延伸为外侧皮质斜行骨折线；(3)伴有内侧尖锐突起的完全骨折或仅限于外侧皮质的不完全骨折；(4)骨折为简单骨折或非粉碎骨折；(5)股骨干皮质增厚伴外侧皮质骨膜反应。病例排除标准：假体周围骨折、病理性骨折。本组病例男6例、女7例；年龄65～78岁，平均72岁。致伤原因：摔伤8例、扭伤5例，均由低能量损伤所致闭合性损伤，受伤至入院时间2～48 h，平均6 h。术前行股骨干正侧位X线片检查以明确损伤类型及骨折特点，骨折需符合非典型股骨干骨折特点。骨折AO分型均为32A2型，患者入院后完善检查，无手术禁忌的前提下行股骨干骨折采用有限切开复位锁定接骨板联合重建钢板固定。

手术方法 术前行患肢胫骨结节牵引治疗，完善检查后择期行股骨干骨折采用有限切开复位锁定接骨板联合重建钢板固定术。本组入院至手术时间3～9 d，平均5 d。患者取仰卧位，选用连续硬膜外麻醉，患侧髋部需垫高。首先于股前外侧切口，切口长约5 cm。沿股外侧肌与股直肌间隙进入，部分剥离前侧骨膜即可显露骨折端，复位骨折端后，先用一枚重建钢板于前方加压固定骨折端，重建钢板螺钉数目每侧2～3枚。仍采用上述股前外侧切口，然后用骨膜剥离器沿股骨外侧于骨膜外做一皮下隧道，整个隧道约等于钢板全长。然后采用微创固定技术紧贴骨膜插入一枚解剖锁定接骨板，事先需保留一枚完全一样的锁定接骨板。在“C”形臂机器透视骨折端及所插入锁定接骨板位置满意。首先用两枚单皮质普通螺钉固定锁定板，然后用事先保留的一枚完全一样的锁定接骨板在体外比对。标记出需置入锁定螺钉位置，微创置入螺钉即可，最大限度减少对骨折周围软组织血运的破坏，从而达到生物学固定目标。锁定接骨板螺钉数目与钢板孔比值应小于0.5，这样可以使力臂增加，减少应力集中。于股骨外侧置入解剖锁定接骨板角度固定完毕后，术中需检查膝关节被动活动良好，固定可靠，冲洗切口，彻底止血后放置一枚负压引流管，逐层闭合切口。

术后处理及随访 本组患者均停止服用双膦酸盐药物，术后需预防下肢深静脉血栓形成。术后24 h引流量<20 ml 时去除切口内负压引流管。术后第2天即开始行踝泵运动及股四头肌功能锻炼。术后1周后指导患者开始髋、膝关节的主动功能锻炼，术后2周拆线，记录早期并发症。术后定期门诊随访，常规摄患侧股骨干正侧位X线片明确骨折端愈合情况，记录晚期并发症。末次随访时采用Thoresen评分标准[4]评定患肢功能恢复情况。

结 果

术后2例糖尿病患者切口延期愈合，经换药后治愈；其余患者术后切口均Ⅰ期愈合。10例获随访，随访时间18～30个月，平均24个月。X线片示术后17～28周骨折端愈合，平均20周。随访期间未见感染、内固定失败、骨不连等并发症发生(图1～3)。末次随访时，根据Thoresen 评分评定患肢功能：优7例、良2例、可1例，优良率为90%。

图 1 术前X线片示右侧股骨干骨折

图 2 术后3个月右股骨骨折端可见部分骨痂生长，骨折愈合欠佳，右下肢部分负重

图 3 术后5个月右股骨骨折端可见明显骨痂生长，骨折愈合良好，右下肢完全负重

讨 论

长期服用双膦酸盐引发的非典型股骨骨折是一种特殊类型骨折，而其中高弓形股骨干在亚洲人群多见[5]。髓内钉固定是手术治疗股骨干骨折的金标准，骨折愈合率为98%～99%。双膦酸盐引发的非典型股骨骨折即使应用髓内钉固定，其愈合率仅为54%，其余46%患者需要髓内钉动力化，甚至需要更换髓内钉或改为髓外固定治疗，其延迟愈合和不愈合率明显高于普通股骨干骨折[6]。究其原因是由于双膦酸盐类药物损害了骨代谢和骨折愈合过程，而并非手术技巧差异引起。但对于股骨高前弓角的患者，髓内钉无法应用，由于患者股骨弓形太大，若强行置入髓内钉，易导致股骨医源性骨折。股骨前弓角度测量采用国际上的股骨前弓角[7]，即股骨近端前侧皮质切线与股骨远端前侧皮质切线的交角。股骨前弓角的测量简便易行。术前只需从股骨侧位X线片上即可测得。股骨前弓角越大，应用髓内钉固定越困难。从Roberts等[8]的研究显示，当患者的股骨前弓角大于10°，身高小于160 cm时，髓内钉钉尾发生骨皮质撞击的概率约为50%，当股骨前弓角大于17°时，髓内钉发生骨皮质撞击的概率为100%。当股骨前弓角小于8°时，髓内钉则不会发生骨皮质撞击。故本研究股骨前弓角纳入标准定为大于10°。

非典型股骨骨折是一种压力骨折或功能不全骨折[1]。它与通常的老年骨质疏松骨折有明显不同。非典型股骨骨折好发于骨应力集中区[9]，此类骨折的骨折线起始于骨外侧皮质，多为横行，一般不累及内侧皮质，但随着应力增加，或意外扭伤摔倒即可演变为完全骨折。非典型骨折多为简单骨折，手术操作过程也不复杂，但其治疗、预后与普通的创伤性骨折明显不同，其骨折延迟愈合及骨不连的发生率极高[10]。目前对于此类骨折的治疗方式一般选择手术治疗。因为保守治疗长期制动会导致关节僵硬和功能障碍，进一步加重骨质疏松，且老年人多合并内科疾病，长期卧床会引起很多严重并发症。然而对于此类老年高弓形股骨干骨折的手术治疗研究报道极少。理论上讲，骨折愈合不仅需要良好的生物学环境，而且需要合适的生物力学环境。手术复位后必须提供骨折端坚强固定，这是治疗中的一大难点。由于股骨高前弓，限制了髓内钉的使用。老年非典型股骨骨折都属于应力性骨折，局部存在高应力集中区，而且其平均愈合时间长于普通骨折。钉板系统要尽量做到坚强固定，钉板系统应放置在张力侧，单纯股骨外侧锁定接骨板强度难以对抗长时间强大应力作用。所以需要在高弓形股骨前侧放置一枚重建接骨板以辅助对抗高弓形强大的张力。股骨前侧的重建接骨板不仅可以加压固定骨折端，而且可以防止股骨外侧钢板的应力集中，以避免内固定物出现疲劳性断裂风险。术后患者可以早期进行功能锻炼，有助于减少并发症，促进患肢功能恢复。

采用锁定接骨板联合重建钢板内固定治疗老年高前弓非典型股骨干骨折注意事项：(1)应保证骨折解剖复位，因骨折多为简单骨折，需行骨折端加压固定；(2)应首先将重建板根据股骨弓形角度预弯后加压固定骨折端；(3)骨折两端保证充足螺钉固定的同时，应注意螺钉植入方向，避免螺钉之间相互干扰；(4)因锁定接骨板为角度稳定性，故加压固定后，再于外侧植入锁定接骨板牢固固定；(5)采用微创固定技术固定解剖锁定接骨板，以最大限度地减少对血运破坏，利用骨折愈合。

综上，采用锁定接骨板联合重建钢板内固定治疗老年高弓形非典型股骨干骨折可获得断端的稳定固定，并发症少。但本研究病例数较少、随访时间较短，需进一步积累病例及随访资料，以明确其远期疗效。随着人们对于非典型股骨干骨折研究的进一步深入，外科手术治疗联合内科治疗策略的改善，非典型股骨骨折的预后将会令人期待。

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宗双乐 电话：0315- 2058208，电子邮件：zongshuangle@163.com

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1000- 503X(2017)04- 0590- 03

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.04.022

2016- 05- 11)