魏灵欣，邓晓明，王 磊，隋静湖，郅 娟，温 超，徐 瑾，刘具会

中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科，北京 100144

静脉注射右美托咪啶1 μg/kg对小儿七氟烷诱导气管插管条件的影响

魏灵欣，邓晓明，王 磊，隋静湖，郅 娟，温 超，徐 瑾，刘具会

中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科，北京 100144

目的 观察静脉注射右美托咪啶1 μg/kg对小儿七氟烷吸入诱导无肌松气管插管的作用。方法 选择4～10岁、美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级、行择期整形外科手术的患者122例，按计算机随机抽样表格随机分为右美托咪定组和生理盐水对照组。患者入室后吸入8%七氟烷和50%氧化亚氮，待患者入睡建立静脉通路后，两组分别静脉注射右美托咪定(1 μg/kg)和生理盐水。注射完毕1 min后开始气管插管。根据喉镜置入容易度、声带位置、咳嗽程度、下颌松弛度、体动程度对气管插管条件进行分级。观察记录气管插管成功率和满意气管插管成功率。结果 右美托咪定组和生理盐水对照组气管插管成功率分别为97%和90%(P=0.143)，满意气管插管率分别为82%和67%(P=0.04)。右美托咪定组插管前的平均动脉压和心率和插管后即刻的平均动脉压和心率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 静脉注射右美托咪定(1 μg/kg)可提高小儿吸入七氟烷诱导无肌松插管的满意率，插管期间血流动力学更加稳定。

右美托咪定；七氟烷；气管插管；小儿

七氟烷吸入诱导无肌松插管一直是小儿临床常用的麻醉诱导方法。有研究显示单独七氟烷吸入诱导即可完成气管插管，根据剂量反应计算所得气管插管时七氟烷呼气末半数有效浓度值为2.66%～2.83%[1- 2]。但文献[1- 2] 中七氟烷吸入诱导时间至少维持10～15 min，以达到血脑药物浓度的平衡。而临床快速诱导方法更为实用，尤其是对于日诊手术的麻醉。但是单独吸入8%七氟烷177 s时，满意气管插管成功率仅为14.3%[3]；吸入8%七氟烷618 s时，插管成功率为63%，但满意气管插管率仅为15%[4]。因此，为了缩短诱导时间、改善插管条件，临床常采用七氟烷吸入与静脉镇静或镇痛药物联合诱导的方法。右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂，作为全麻的辅助用药，可有效降低七氟烷的最低肺泡有效浓度。尽管其推荐用药方式是右美托咪定1 μg/kg于10 min内持续静脉输注。但研究显示，1 μg/kg右美托咪定2 min内静脉注射可安全用于受试患者[5]。0.5 μg/kg右美托咪定于手术结束前5 min快速静脉注射可有效预防患儿恢复期躁动的发生[6]。本研究观察静脉注射右美托咪定1 μg/kg对于8%七氟烷和50%氧化亚氮(N2O)吸入诱导无肌松气管插管条件的影响及其诱导期间的血流动力学反应。

对象和方法

对象 选取本院2015年7月至2016年3月获得家长知情同意及医院伦理委员会批准(伦理委员会审批号：20150037)的122例4～10岁、美国麻醉医师协会分级Ⅰ级，行择期面部黑痣切除术、头面部扩张器置入术、再造耳修整术以及头面部瘢痕修整术的患者，根据计算机随机抽样表格随机分为右美托咪定组和生理盐水对照组，每组61例。近3周内有上呼吸道感染的患者、既往有困难气道史的患者、恶性高热家族史、肥胖患儿以及建立外周静脉通路困难的患者除外。所有患者均不给予术前用药，常规禁食6 h。

麻醉前准备 首先将右美托咪定稀释为浓度为10 μg/kg的溶液，然后用20 ml注射器将患者所需右美托咪定剂量(1 μg/kg)再稀释至10 ml备用。生理盐水对照组用20 ml注射器抽取10 ml生理盐水备用。根据计算机随机分组结果由1名固定护士准备静脉注射用药，注射器均不标注药品名称，均采用费森尤斯(Fresenius)注射泵输注。麻醉回路准备：采用Jackson-Rees回路，吸入诱导前小儿麻醉回路内预冲8%七氟烷、50% N2O和50%氧气(O2)，选择适合患者面部型号的透明面罩。在面罩和呼吸回路之间的接头连接采样管，采样管另一端与Datex-Ohemeda S/5监护仪连接检测七氟烷浓度和呼气末二氧化碳分压。

麻醉诱导 患者入室后，吸入8%七氟烷，50% N2O和50% O2，新鲜气流量设定为6 L/min(O2和N2O流量比为3 L/min∶3 L/min)。待患者入睡，睫毛反射消失后，于手背置入24#静脉套管针。右美托咪定组和生理盐水对照组分别静脉注射右美托咪啶1 μg/kg和生理盐水，10～20 s注射完毕，1 min后采用Macintosh直接喉镜将置有管芯的带囊气管导管进行气管插管。插管成功后吸入2%七氟烷，50% N2O和50% O2维持麻醉深度。麻醉诱导过程中根据需要行面罩辅助通气，使患儿呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。气管插管均固定由1名经验丰富的主治医师完成，该医师对患者分组情况并不知情，静脉药物的推注由麻醉护士完成。采用Steyn等[7]的评分标准对气管插管条件进行评分。所有项目评价为1分的定义为插管条件满意；所有项目评分≤2，其中有1项评分为2分的定义为气管插管成功；其中任何一个项目评分>2，或插管时间﹥30 s者视为插管失败。对于声门视野不满意，插管时可由助手辅助下压环状软骨。无论插管成功与否每名患者均尝试1次。插管失败的患儿继续吸入2%七氟烷和50% N2O维持麻醉，同时静脉给予非去极化肌松剂罗库溴铵(0.8 mg/kg)完成气管插管。

观察指标 患者入室后采用Datex-ohmeda S/5 AM监护仪对患者的无创血压、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度和心电图进行连续监测。记录患者入室，气管插管前，气管插管后即刻，插管后1、3和5 min的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR和脉搏血氧饱和度。患者MAP低于入室基础值的30%，视为低血压，静脉给予麻黄碱0.5 mg/kg；HR低于入室基础值的20%视为窦性心动过缓，静脉给予阿托品0.01 mg/kg；MAP大于入室基础值30%，视为高血压，HR大于入室基础值20%视为窦性心动过速，均静脉推注异丙酚1 mg/kg。记录麻醉诱导插管过程中低血压、窦性心动过缓、低氧血症和喉痉挛等并发症的发生情况。记录麻醉诱导时间(从放置面罩到开始喉镜检查的时间)、气管插管前面罩七氟烷呼气末浓度和插管后导管内七氟烷呼气末浓度。建立静脉通路时间超过2 min的患者放弃研究。研究至少有两名人员参与，1名负责气管插管和插管后对插管条件进行评价；另1名辅助气管插管，并记录血流动力学数据及并发症的发生情况。两者对研究方案均不知情。

术后访视 观察记录术后2 h患者咽痛、声嘶等咽喉并发症情况。

统计学处理 根据以往研究，满意插管成功率为45%，两组率的差别为30%，检验效能为90%，α=0.05，β=0.1，计算样本量总数是122例，每组为61例。计数资料以均数±标准差表示。血流动力学数据如MAP和HR，组内不同时间点的比较采用重复测量数据模型下的Bonferroni矫正检验，组间同一时间点的比较采用两个独立样本的t检验；两组气管插管条件评分比较(置入喉镜容易度、声带、咳嗽、下颌松弛度和体动)采用等级资料Wilcoxon 秩和检验；两组气管插管成功率采用Fish精确概率比较，满意成功率采用卡方检验。两组患者年龄、体质量采用两个独立样本的t检验，性别采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况 研究收录135例患者，其中13例患者建立静脉通路时间过长(大于180 s)而排出，最后共122例患者参与研究，每组61例。两组患者年龄、性别和体质量差异均无统计学意义(表1)。

气管插管成功率 右美托咪定组和生理盐水对照组插管成功率和吸入诱导时间差异无统计学意义(P=0.143，P=0.126)，右美托咪定组满意插管率显著高于生理盐水对照组(P=0.040)(表2)。右美托咪定组共有2例插管失败病例，是由于气管导管置入气管过程中出现剧烈咳嗽所致，静脉给予异丙酚1.5 mg/kg后缓解。生理盐水对照组共有6例患者插管失败，其中3例是由于下颌僵硬难以置入喉镜所致，3例是由于在放置喉镜时出现剧烈咳嗽和体动，这些患者均给予肌松剂进行插管。这6例患者插管后血流动力学的变化均不纳入血流动力学统计分析。与生理盐水对照组比较，右美托咪定组不同评分下下颌松弛度、喉镜置入容易度和体动评分均显著改善(P均<0.01)(表3)。

血流动力学变化 右美托咪定组插管前MAP与入室MAP差异无统计学意义，生理盐水对照组插管前MAP较入室MAP降低14.2%(P=0.000)，两组插管前MAP差异有统计学意义(P=0.004)。与插管前MAP相比，右美托咪定组插管后即刻和插管后1、3和5 min MAP差异均无统计学意义，生理盐水对照组插管后即刻MAP与插管前相比升高18.3%(P=0.000)(图1)。与入室HR相比，右美托咪定组和生理盐水对照组插管前HR分别降低13.2%(P=0.027)和6.7%(P=0.045)。右美托咪定组插管后即刻HR与插管前相比差异无统计学意义，生理盐水对照组插管后即刻HR与插管前相比升高15.4%(P=0.012)，两组插管前HR差异无统计学意义(图2)。

不良反应 右美托咪定组在诱导过程中有3例患者出现窦性心动过缓，静脉注射阿托品0.01 mg/kg后缓解。两组在吸入诱导过程中均未发生喉痉挛、严重低血压、窦速和高血压并发症。术后2 h随访，右美托咪定组和生理盐水对照组各有5例和9例患者发生轻度咽痛，两组比较差异无统计学意义(P=0.256)。

表 1 两组患者一般资料Table 1 Demographic data of two groups

表 2 122例儿科患者气管插管情况Table 2 Tracheal intubation in 122 children patients

表 3 无肌松气管插管条件判定标准及评分Table 3 The classified indexes and the evaluations of intubating conditions without muscle relaxants

1 mmHg=0.133 kPa；与入室比较，aP=0.000；与插管前比较，bP=0.000；与右美托咪定组比较，cP=0.004

aP=0.000 compared with arrival of the operating room；bP=0.000 compared with before the intubation；cP=0.004 compared with dexmedetomidine group

图 1 麻醉诱导期间平均动脉压的变化

Fig 1 Mean arterial pressure changes during induction of anesthesia

与入室比较，aP=0.045，bP=0.027；与插管前比较，cP=0.012

aP=0.045，bP=0.027 compared with arrival of the operating room；cP=0.012 compared with before the intubation

图 2 麻醉诱导期间患者心率的变化

Fig 2 Heart rate changes during induction of anesthesia

讨 论

七氟烷吸入诱导一直是小儿无肌松气管插管常用的诱导方法，但是单独吸入七氟烷时短时间内很难获得满意的气管插管条件，因此临床中多采用吸入七氟烷与异丙酚或阿片类镇痛药物联合诱导的方法。Siddik-Sayyid等[8]研究显示，吸入8%七氟烷分别与静脉给予1和2 mg/kg异丙酚联合诱导，不使用肌松剂条件下气管插管的成功率分别为70%和94%，满意气管插管率分别为56%和92%。另一项针对年龄为12～84个月的儿童研究显示，吸入8%七氟烷和50%氧化亚氮同时静脉分别给予1和2 μg/kg瑞芬太尼联合诱导，气管插管成功率分别为96.9%和100%，而满意气管插管率分别为75%和81.2%[9]。由于上述研究中患儿术前均给予氯胺酮1 mg/kg，因此是其插管成功率较高的原因之一。而右美托咪定作为全麻复合用药可有效改善气管插管条件[10]。本研究右美托咪啶组和生理盐水对照组气管插管成功率分别为97%和90%，两组比较差异无统计学意义，但是满意插管率右美托咪啶组显著增加，而且与以往联合使用2 μg/kg的研究结果[9]是一致的。表明快速注射右美托咪啶可有效提高插管的满意率。

下颌松弛度、声带位置及活动度，以及体动和咳嗽均是评价无肌松插管的重要条件。本研究声带评分两组差异无统计学意义，提示吸入七氟烷时，快速注射右美托咪定对声门的开放状态无影响。此外，在不使用肌松剂时，如果麻醉诱导深度不足，可导致下颌肌肉僵硬而导致喉镜放置困难。这种情况下，为了对抗肌肉张力，充分暴露声门结构，操作者通常需要用力上提喉镜，使得会厌前间隙受到的压力增加，这也是导致术后咽喉肿痛的原因之一。本研究右美托咪定组下颌松弛度和置入喉镜容易度评分都明显优于生理盐水对照组，对于下颌僵硬、置入喉镜困难患者，为了避免盲探插管操作对咽喉腔的损伤，本研究直接采用肌松剂诱导插管。术后咽喉痛的发生率虽然生理盐水对照组有高于右美托咪定组的趋势，但两组比较差异无统计学意义。

快速注射右美托咪啶对血流动力学的影响呈双向性，早期表现为体动脉血压升高，心率反射性下降，随后表现为血压和心率均下降。七氟烷在呼气末浓度达到2倍最低肺泡有效浓度，会产生剂量相关性低血压，对心率影响在兴奋期通常表现为心率升高，然后心率呈下降趋势[11]。本研究右美托咪定组插管前的血压与入室差异无统计学意义，可能是由于右美托咪啶的升压效应与七氟烷的降压效应拮抗的结果。此外，与插管前比较，右美托咪定组插管即刻的血压和心率与插管前相比差异均无统计学意义，而生理盐水对照组插管后即刻MAP和HR比插管前显著升高，表明联合应用右美托咪啶可有效降低气管插管时的血流动力学反应。麻醉诱导过程中，右美托咪定组有3例在注射右美托咪啶后出现窦性心动过缓，给予阿托品0.01 mg/kg后很快缓解。

七氟烷吸入诱导时间与其临床效应具有密切关系。有研究显示，单独吸入8%七氟烷诱导插管所需时间为6.4 min，联合吸入60% N2O时所需插管时间为4.7 min，长时间吸入8%七氟烷虽然插管成功增加，但低血压发生率亦明显增加[4]。本研究两组诱导时间平均为214 s，与临床中采用肌松剂快速静脉诱导所需时间基本一致。此外，本研究选择右美托咪啶注射后1 min插管，是由于有研究显示静脉注射右美托咪啶后1 min，右美托咪啶通过作用于外周血管的2B受体，使体动脉血压升高达峰值，5 min后恢复到基础水平[12]。由此提示快速注射右美托咪定后1 min即可具有明显的临床效应。

综上，静脉注射右美托咪定1 μg/kg可显著改善小儿吸入8%七氟烷和50% N2O的气管插管条件，而且麻醉诱导期间的血流动力学较为稳定。

[1]Taguchi M，Watanabe S，Asakura N，et al.End-tidal sevoflurane concentrations for laryngeal mask airway insertion and for tracheal intubation in children[J].Anesthesiology，1994，81(3)：628- 631.

[2]Inomata S，Watanabe S，Taguchi M，et al.End-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar concentration in pediatric patients[J].Anesthesiology，1994，80(1)：93- 96.

[3]Devys JM，Mourissoux G，Donnette FX，et al.Intubating conditions and adverse events during sevoflurane induction in infants[J].Br J Anaesth，2011，106(2)：225- 229.

[4]Muzi M，Robinson BJ，Ebert TJ，et al.Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults[J].Anesthesiology，1996，85(3)：536- 543.

[5]Bloor BC，Ward DS，Belleville JP，et al.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans.Ⅱ.Hemodynamic changes[J].Anesthesiology，1992，77(6)：1134- 1142.

[6]Hauber JA，Davis PJ，Bendel LP，et al.Dexmedetomidine as a rapid bolus for treatment and prophylactic prevention of emergence agitation in anesthetized children[J].Anesth Analg，2015，121(5)：1308- 1315.

[7]Steyn MP，Quinn AM，Gillespie JA，et al.Tracheal intubation without neuromuscular block in children[J].Br J Anaesth，1994，72(4)：403- 406.

[8]Siddik-Sayyid SM，Taha SK，Aouad MT，et al.Propofol 2 mg/kg is superior to propofol 1 mg/kg for tracheal intubation in children during sevoflurane induction[J].Acta Anaesth Scand，2011，55(5)：535- 538.

[9]Lerman J，Houle T，Mattews B，et al.Propofol for tracheal intubation in children anesthetized with sevoflurane：a dose-response study[J].Pedatr Anesth，2009，19(3)：218- 224.

[10]Wei L，Deng X，Sui J，et al.Dexmedetomidine improves intubating conditions without muscle relaxants in children after induction with propofol and remifentanil[J].Anesth Analg，2015，121(3)：785- 790.

[11]Malan TP Jr，DiNardo JA，Isner RJ，et al.Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers[J].Anesthesiology，1995，83(5)：918- 928.

[12]Jooste EH，Muhly WT，Ibinson JW，et al.Acute hemodynamic changes after rapid intravenous bolus dosing of dexmedetomidine in pediatric heart transplant patients undergoing routine cardiac catheterization[J].Anesth Analg，2010，111(6)：1490- 1496.

Effect of Intravenous Dexmedetomidine Injection(1 μg/kg)on the Intubating Conditions without Muscle Relaxants in Children after Inhalation Induction with Sevoflurane

WEI Lingxin，DENG Xiaoming，WANG Lei，SUI Jinghu，ZHI Juan，WEN Chao，XU Jin，LIU Juhui

Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100144，China

DENG Xiaoming Tel：010- 88772082，E-mail：dengxiaoming2003@sina.com

Objective To investigate the effect of intravenous dexmedetomidine injection(1 μg/kg)on the intubating conditions after inhalation induction with sevoflurane 8% and nitrous oxide(N2O)50% in children.Methods Totally 122 patients aged 4- 10 years with an American Society of Anesthesiologists physical statusⅠ undergoing elective plastic surgery under general anesthesia were randomly divided to dexmedetomidine group(intraveneously injected with dexmedetomidine 1μg/kg)and control group(injected with normal saline)by using the random sampling table.On arrival of the operating room，anesthesia was induced with sevoflurane 8% and N2O 50% in oxygen 50%.When the patient became unconscious，the intravenous cannula 24#was inserted on the dorsum of hand.One minute later，laryngoscopy and tracheal intubation were performed.The intubating conditions were assessed by the scoring system in the previous study.Results The rates of acceptable conditions were 97% and 90% in dexmedetomidine group and in control group(P=0.143)，and the rates of excellent conditions were 82% and 67%(P=0.04)，respectively.In dexmedetomidine group，there were no signifi-cant differences of mean arterial presser and heart rate between the time-point of before intubation and the time-point of immediately after intubation.Conclusion Intravenous bolus of dexmedetomidine(1 μg/kg)can effectively improve the intubating conditions after inhalation induction of sevoflurane 8% and N2O 50% in children and make the hemodynamics more stable during tracheal intubation.

dexmedetomidine；sevoflurane；tracheal intubation；children

465-470

邓晓明 电话：010- 88772082，电子邮件：dengxiaoming2003@sina.com

R614

A

1000- 503X(2017)04- 0465- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.04.002

2016- 10- 25)