顾珊菱 赫子懿 林 红 刘 岩

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130012)

创伤骨科深静脉血栓筛查医护一体化模式的建立

顾珊菱 赫子懿 林 红 刘 岩

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130012)

目的 建立医护一体化规范化筛查模式，有效管理DVT高危人群，减少和预防术后深静脉血栓的发生。方法 选取2015年1～6月创伤骨科收治的患者408例。入院24 h内，应用2013中国DVT诊断流程进行筛查。对于静脉血栓高风险患者及静脉血栓急性亚急性期患者进行有效治疗干预。结果 DVT发生率为6.7%，经过干预之后无1例发生肺栓塞。结论 采用医护一体化模式对创伤骨科患者深静脉血栓的发生进行筛查并给予有效的干预措施，能够显著预防DVT的发生，初步建立了创伤骨科患者围术期VTE的医护一体化风险评估和诊断体系。

医护一体化;深静脉血栓;血栓筛查

下肢深静脉血栓(DVT)是骨科患者术后常见并发症之一，目前深静脉血栓已经成为继体温、呼吸、血压、疼痛之后的第6大生命体征〔1〕。在骨创伤患者中大部分已经具备了形成DVT 的3个基本要素即外伤导致静脉血管壁损伤、由于患肢制动以及肿胀导致血流瘀滞、高凝状态，DVT在急性骨创伤患者中发病率高达7%～58%〔2〕。外科手术创伤对患者来说往往构成了二次打击，凝血因子代偿性释放，术中血管和组织的过度牵拉，均易导致DVT的形成。因此，接受预防措施的创伤骨折病人手术前仍然需要常规 DVT筛查。吉林大学第一医院创伤骨科采用2013中国DVT诊断流程〔3〕，联合使用静脉血栓(VTE)形成危险度评分表(RAPT)作为筛查工具，筛查出吉林大学第一医院创伤骨科患者中的DVT高凝风险患者，并采取合适的干预，有效预防了DVT的发生。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年1～6月创伤骨科收治的患者408例。入组标准：创伤骨科骨盆及下肢骨折患者，拟行手术治疗；未进行抗凝溶栓药物治疗。剔除标准：凝血功能障碍、低凝有出血倾向的患者。其中男256例，女152例，年龄48～92岁，其中多发骨折41例、骨盆骨折9例、股骨骨折153例(其中包括股骨颈骨折45例、股骨粗隆间骨折59例、股骨干骨折49例)、胫腓骨骨折150例(其中包括内外踝骨折68例)、髌骨骨折34例、跟骨骨折21例。

1.2 方法

1.2.1 筛查方法 2015年创伤骨科成立医护一体化深静脉血栓筛查专项管理小组。由科主任总负责，负责给予成员专业指导和协调。由科护士长担任专项管理小组组长，组员为7名医师和2名护士，分别为各医疗组的主治医师和疗区的护理组长。由科主任和护士长带领小组成员开展DVT筛查和预防管理工作，与小组成员共同制定相关制度。实施医护一体化责任管理，强调在医疗护理工作中，共同发挥医师与护士的积极作用，通过医师护士全方位、深度的合作，以期取得更好的效果〔4〕。要求护士参与医师查房、术前VTE筛查的结果分析、干预措施讨论等。

1.2.2 应用2013中国DVT诊断流程进行筛查 患者于入院24 h内，对创伤骨科患者的D- 二聚体进行检测，由血栓筛查专项管理小组的成员根据检测结果进一步进行筛查。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测D- 二聚体水平。由小组成员中的护士对D- 二聚体结果为阴性的患者进行RAPT，评估创伤患者发生VTE的风险。D- 二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案： RAPT<5分为低风险组，排除诊断，流程结束，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；RAPT≥5分的患者为中、高危VTE风险组，建议每隔2 d动态观察D- 二聚体的变化，1 w后复查近端或全下肢静脉超声，若阴性则排除诊断并选择预防血栓方式，若动态观察D- 二聚体升高为阳性，则进入下一步检查。

表1 创伤患者RAPT评分表

AIS：简明损伤定级，GCS：格拉斯哥昏迷评分胸部AIS>2

1.2.3 D- 二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查 若下肢静脉超声提示近端VTE，建议直接治疗而不必进行静脉造成确诊；若为下肢独立远端VTE，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗(独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗)。若患者下肢静脉超声阴性，动态观察D- 二聚体变化或1 w后复查下肢静脉超声；若D- 二聚体迅速降至阴性，按照RAPT评分结果决定下一步筛查(同步骤1.2.2)；若复查D- 二聚体结果仍为阳性，进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。

1.3 统计学分析 筛查结果数据上传至iPad中国VTE筛查APP进行汇总分析。

2 结 果

408例患者术前检出36例下肢VTE，急性血栓24例、亚急性血栓8例、混合期血栓4例，男16例，女20例，男性与女性比较差异有统计学意义(P=0.017)；年龄≥50岁26例，年龄<50岁10例，差异有统计学意义(P=0.002)。术前有合并疾病患者169例，其中检出DVT 28例，未检出141例，无合并疾病患者239例，其中检出DVT 8例，未检出231例，所有发生DVT的患者D- 二聚体结果均高于正常范围。给予患者抗凝溶栓、植入腔静脉滤网等治疗，术后复查D- 二聚体值均有所下降，大部分降至正常范围内。术前及术后 3个月内未见新发心肌梗死、脑梗死及肺栓塞(PE)发生等，总死亡率为0。检出有DVT发生D- 二聚体值(4.3±3.1)mg/L，未检出DVT发生D- 二聚体值为(2.9±2.5)mg/L，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

当前很多学者指出利用物理方法可有效预防DVT的形成避免PE的发生。其方法主要包括：分级加压弹力袜(GECS)、足底动静脉泵疗法及间断气囊压迫治疗3种。共同的机制为尽量阻止下肢各静脉的进一步扩张并加快下肢各静脉中血液的血流速度。一般认为，物理疗法具有易操作、无创性、安全、有效等优点，相关指南手册〔5，6〕。指南中指出：单一使用物理预防的适应证为各种原因引起发生出血风险较高以及伴有某些特殊疾病可导致机体凝血功能发生异常的病人。其余情况一般应与药物预防相联合使用其疗效更佳显著。当然特别应该注意的是其禁忌证，比如患者已合并DVT的形成、已有充血性心力衰竭、肺水肿、出现较为严重的动脉硬化性闭塞症、患肢发生严重的水肿、变形及皮炎等，一律严格禁止使用。

低分子肝素(LMWH)是普通肝素经过化学降解后的衍生物，是目前最常用的预防药物之一。由于其对凝血酶的抑制作用较普通肝素弱，还具有保护血管内皮，增强抗栓的作用，相对来说副作用小；另外，LMWH与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。以上这些特性使得LMWH使用时的个体差异减小，对大部分患者可以使用固定剂量，无需多次抽血监测APTT。患者术后12～18 h开始，每天皮下注射1次注射LMWH，平均注射天数为5 d。这种方法预防DVT经济、方便、安全，但是需要注意患者有无相关的合并疾病，从而减少患者发生出血的危险。

人们一直在寻找骨创伤患者合并DVT患者在围术期预防急性肺梗死的有效方法。下腔静脉滤器(VCF)通过捕获血栓来预防对于存在抗凝禁忌证患者PE的发生，已得到专家共识。VCF植入术具有易操作、有效、小创口等优点在国内外临床大量用于创伤、术后、围术期等合并DVT的患者进行预防PE的发生，其疗效得到广大医患的认可。因此，对发生DVT的患者进行置管溶栓及手术治疗前植入VCF是有必要的，可以有效地预防在麻醉、手术、搬运、置管等过程中栓块意外脱落导致PE的悲剧。但对于VCF植入术适用于那些高危发生PE的病人，但一定要牢牢掌握适应证及禁忌证，对VCF植入后出现的各种并发症应进行及时合理的防治。按照中国DVT诊疗指南(第2版)〔7〕,对我科DVT急性期患者，生成DVT较为新鲜的患者，经其及家属同意后采用了VCF植入术。预防血栓脱落的作用效果明显,无一例出现PE。

术后严密观察患肢的皮温、颜色、肿胀程度、疼痛麻木及足背动脉的搏动情况；将患肢抬高，以利于静脉回流，保持下肢高于心脏水平面20°～25°，下肢远端高于近端；使用下肢静脉间歇加压泵，改善下肢微循环状态，DVT急性期患者禁用；早期进行功能锻炼，进行股四头肌等长收缩运动和踝泵等练习可以有效防止DVT的发生。DVT发生的3个要素为静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态。创伤尤其是骨折，能直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激，患者伤后甚至整个围术期普遍会出现血液高凝状态，卧床、制动容易导致静脉血流淤滞。因此，创伤患者是DVT发生的高危人群，进行DVT的筛查非常重要。特别是当患者术前合并高龄、妊娠、肥胖、感染、内分泌疾病、循环系统疾病、DVT既往史、血液疾病以及肿瘤等高危因素时，术后DVT发生率会升高〔8，9〕。

根据DVT筛查流程对创伤患者在入院24 h之内进行DVT风险筛查，给予各种干预措施，对预防患者出现DVT具有重要意义。术前筛查出高凝患者，进行术前干预，遵医嘱予抗凝药物进行治疗，干预后再次进行筛查，至患者排除DVT风险再接受手术，有助于保障患者安全。医护一体化工作模式的开展，使医护形成一个合作团队，护士帮助医师收集资料、上传数据，积极配合医师工作，真正实现了以患者为中心的服务理念。查房之后，医师根据病情及时更改治疗方案，护士可针对性对患者病情对护理工作进行重新整合〔10〕。

DVT筛查医护一体化模式的形成有效提高了创伤骨科医生、护士对DVT的高风险、危害性认识，提升了医护人员对DVT关注和重视程度 ；建立了规范化筛查方法和工作流程，有效管理VTE高危人群，降低DVT的发生率，改善患者预后；提升我科DVT预防和诊治水平，降低了患者医疗费用。

1 范海燕.医护一体化策略在骨科防栓病房建设中的应用价值探讨〔J〕.中国卫生产业,2015;12(14)：117- 9.

2 张金柱，张 丽.腔静脉滤器在骨创伤合并急性深静脉血栓患者的临床应用〔J〕.北方药学，2014;11(12)：195- 6.

3 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识〔J〕，中华创伤骨科杂志，2013;15(12)：1013- 7.

4 侯晓玲，张 林，任 丽.医护一体化模式在骨科运行病历管理中的运用与效果评价〔J〕.中国护理管理,2014;14(6)：651- 3.

5 Hegsted D，Gritsiouk Y，Schlesinger P，etal.Utility of the risk assessment profile for risk stratification of venous thrombotic events for trauma patients〔J〕.Am J Surg，2013;205(5):517- 20.

6 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)〔J〕.中国血管外科杂志(电子版),2013;5(1):23- 6.

7 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)〔J〕.中华外科杂志，2012;50(7)：611- 4.

8 Taylor C，Sultan L.BET 2：the use of age- related D- dimers to rule out deep vein thrombosis〔J〕.Emerg Med J，2015；32(9)：747- 9.

9 蒋 鹏，刘建龙，贾 伟，等.骨科患者下肢深静脉血栓脱落致肺动脉栓塞诱因分析〔J〕.中华医学杂志，2012;92(45)：3224- 6.

10 刘小銮.医护一体化查房在骨伤科应用效果分析〔J〕.当代医学,2014;20(20)：120- 1.

〔2017- 03- 26修回〕

(编辑 袁左鸣)

刘 岩(1980- )，女，主管护师，主要从事骨科护理研究。

顾珊菱(1987- )，女，护师，主要从事骨科护理研究。

R543.6

A

1005- 9202(2017)15- 3841- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.090