余浩佳 丁玉宝 张 慧 辛世萌

(大连医科大学附属第二医院神经内3科，辽宁 大连 116023)

64层螺旋CTA评估颈动脉粥样硬化斑块内出血的应用价值

余浩佳 丁玉宝 张 慧 辛世萌

(大连医科大学附属第二医院神经内3科，辽宁 大连 116023)

目的 探索64层螺旋CTA评估颈动脉斑块内出血的应用价值。方法 选择2014年9月至2015年6月于大连医科大学附属第二医院神经内科住院患者为研究对象，将经颈部血管彩超发现单侧或双侧颈动脉狭窄50%～99%的患者纳入本研究，对所有纳入研究的患者完成颈动脉MRI及CTA检查，并根据MRI检查结果将其分为斑块内出血(IPH)组和非IPH组，比较两组CTA影像学特点(包括斑块内CT值以及是否存在斑块溃疡)的差异性。结果 单侧或双侧颈动脉狭窄50%～99%的患者97例，狭窄颈动脉共114条，其中存在IPH者67例，IPH的发生率约为58.8%。CTA检查结果示IPH组斑块内平均CT值为(87.13±14.82)HU，非IPH组为(35.17±12.47)HU，两组比较存在统计学差异(P<0.05)。CTA检查结果示IPH组存在斑块溃疡者53例(79.1%)，非IPH组5例(10.6%)；CTA评估斑块溃疡的敏感性为79.1%，特异性为89.4%，阳性预测值为91.4%，阴性预测值为75%，两组在是否存在斑块溃疡方面存在统计学差异(P<0.05)。结论 对于存在MRI检查禁忌的患者，可使用CTA对颈动脉斑块进行评估，以斑块内CT值以及斑块溃疡作为评价指标，从而更好地指导下一步治疗。

斑块内出血；颈动脉狭窄；斑块溃疡

颈动脉粥样硬化导致动脉狭窄和闭塞是引起缺血性脑血管病的重要病因，并且此类患者有着更高的复发率和致残率。因此，对存在颈动脉粥样硬化斑块的缺血性脑血管病患者进行评估，并采取适当的治疗措施具有重要意义〔1，2〕。现有的国内外治疗指南推荐根据动脉狭窄程度制定治疗方案，然而，单纯根据动脉狭窄程度不能准确评估患者预后，颈动脉易损斑块的存在是导致脑梗死的重要独立危险因素〔3〕，采用快速准确的检查方法识别易损斑块的存在对患者个体化治疗有着重要意义。易损斑块主要有以下几个特征：较大的脂质核心、薄的纤维帽、炎性细胞浸润、新生血管形成、斑块内出血(IPH)及表面溃疡等〔4〕，其中颈动脉IPH是缺血性脑血管病复发的独立危险因素〔5〕。MRI对IPH的评估具有良好的灵敏性和特异性，是除组织学以外目前公认的金标准〔6〕，但是MRI存在检查时间长、费用昂贵以及部分患者存在禁忌证等缺点，CT检查可以很好地弥补这些缺点。本研究旨在运用64层螺旋CTA对经MRI证实的IPH进行评估，以探索IPH在CTA上的特征性表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月至2015年6月于大连医科大学附属第二医院神经内科住院患者为研究对象，将经颈部血管彩超发现单侧或双侧颈动脉狭窄50%～99%的患者纳入本研究，对所有纳入研究的患者完成颈动脉MRI及CTA检查。排除标准：(1)颈部血管彩超提示颈动脉闭塞；(2)临床症状较重(NIHSS>25分)或死亡的患者；(3)既往曾行颈动脉剥脱术或颈动脉支架置入术；(4)存在MRI或CTA检查禁忌；(5)合并内、外科系统性疾病且基础状态差的患者。

1.2 检查方法及图像分析

1.2.1 MRI扫描方法 MRI由3.0T GE双梯度MR扫描完成(GE医疗系统，Milwaukee，Wi)，使用8通道神经血管相位序列线圈，自由呼吸下冠状位T1加权磁化的三维梯度回波序列(TR 6.7 ms，TE 1.7 ms，TI 20 ms，角度翻转15°，2 mm层厚，视野350*300 mm，有效体素0.94*0.94*1 mm〔插值〕，信号激发次数=3)。该序列包括选择性的水激发射频脉冲的脂肪抑制序列(Spectral Inversion at Lipids，SPECIAL；GE Healthcare)，选择有效翻转时间(20 ms)使其血流信号为零。在不知道CTA结果的情况下，由放射科专家评阅是否发现IPH，在颈动脉狭窄处的血管壁内见高信号时(信号强度至少是临近胸锁乳突肌信号的2倍以上)，可诊断为IPH阳性。

1.2.2 CT扫描方法 所有患者均使用LightSpeed VCT 64层CT扫描完成。64层CT机上的影像采集范围是从主动脉弓至头顶部，0.625 mm层厚(120 kVp，auto- mA)。增强扫描通过肘前静脉团注100～120 ml碘海醇或碘克沙醇，以4～5 ml/s的速度通过高压注射器注入。在CT工作站完成颈动脉冠状位和矢状位CTA多平面图像重建，层厚7 mm，层间距3 mm。在不知道MRI结果的情况下，评估颈动脉狭窄处斑块内CT值以及是否存在斑块溃疡。斑块内CT值的计算方法为最大狭窄处和上下2个CT层面斑块内的平均CT值。斑块溃疡定义为任何一个平面上斑块表面存在至少2 mm深的龛影。

1.3 资料分析及分组 收集并整理纳入研究患者的基本临床信息，如年龄、性别、危险因素、临床症状、NIHSS等。所有患者均完成颈动脉MRI及CTA检查，并根据MRI检查结果将其分为IPH组和非IPH组。通过统计分析，比较两组CTA影像学特点(包括斑块内CT值以及是否存在斑块溃疡)的差异。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件行t或χ2检验。

2 结 果

2.1 一般状况 经颈部血管彩超发现单侧或双侧颈动脉狭窄50%～99%的患者97例，其中男54例，女43例，平均年龄(65.7±9.2)岁。73例患者存在与颈动脉狭窄相关的症状，临床表现为脑梗死或颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)；24例患者为非症状性颈动脉狭窄。由于部分患者存在双侧颈动脉狭窄，故纳入统计分析的颈动脉共114条。MRI检查提示114条颈动脉狭窄斑块中存在IPH者67条，其余47条均未见IPH，IPH的发生率约为58.8%。

2.2 CTA检查结果 IPH组为(87.13±14.82)HU，而非IPH组为(35.17±12.47)HU，两组比较存在统计学差异(P<0.05)，见图1。IPH组存在斑块溃疡者53例(79.1%)，非IPH组5例(10.6%)，CTA评估斑块溃疡的敏感性为79.1%，特异性为89.4%，阳性预测值为91.4%，阴性预测值为75%，两组存在斑块溃疡方面有统计学差异性(P<0.05)。

A：右颈总动脉分叉处可见动脉斑块，MRI提示IPH，CTA示CT值为79 HU；B：右颈内动脉起始处可见动脉斑块，MRI提示为脂质核心，CTA示CT值为36 HU；C：右颈内动脉起始处可见动脉斑块，CTA可见斑块溃疡；D：右颈内动脉起始处可见动脉斑块，MRI提示IPH，CTA示CT值为75 HU图1 CTA检查结果

3 讨 论

研究发现，颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要病因，尤其在亚洲人群中，并且该类患者有着较高的复发率，从而导致预后不良，其发病机制主要包括血流动力学异常、动脉栓塞等，不稳定的颈动脉斑块在其中扮演重要角色。目前国内外的指南均以颈动脉狭窄程度作为制定二级预防治疗方案的准则，然而，越来越多的研究表明，在排除了颈动脉狭窄这一危险因素外，颈动脉易损斑块的存在是缺血性脑卒中发生的独立危险因素〔7，8〕，且70%～80%的症状性颈动脉狭窄患者在5年内并没有出现脑卒中复发，显然单纯按照狭窄程度不能准确评估患者的预后，造成部分患者过度治疗，浪费医疗资源〔9〕。类似冠状动脉的易损斑块，颈动脉易损斑块主要有以下几个特征：较大的脂质核心、薄的纤维帽、炎性细胞浸润、新生血管形成、IPH及表面溃疡等，其中IPH与缺血性脑卒中的发生关系最为密切，IPH的存在可加速斑块进展，使稳定斑块转化为易损斑块，预示着斑块破裂的危险，有研究发现颈动脉IPH是症状性颈动脉狭窄患者脑卒中复发的独立危险因素〔10〕，此外，颈动脉斑块中IPH的存在预示着血管性死亡、脑卒中及急性心肌梗死的风险。因此，采用适当的影像学方法对患者颈动脉IPH进行评估，从而制定个体化的治疗方案意义重大。

目前，MRI已经成为颈动脉斑块内出血评估的标准方法，具有较高的敏感性和特异性，是临床活体评估斑块内出血的金标准〔11〕。但MRI检查存在一些固有的缺点，如检查时间长、费用高，以及部分患者因存在体内金属异物无法行MRI检查等，CTA检查很好地弥补了MRI检查的缺点，因此，明确颈动脉斑块内出血的CTA影像学特点成为现今的研究热点。本研究以MRI作为判断斑块内出血的金标准，将存在颈动脉狭窄的患者作为研究对象，发现斑块内CT值以及斑块溃疡在IPH组以及非IPH组之间存在明显差异性。其中IPH组的斑块内CT值为(87.13±14.82)HU，而非IPH组斑块内平均CT值为Wintermark等〔12〕通过组织病理学与CTA匹配分析发现存在斑块内出血患者斑块内CT值为97.5 HU，纤维组织成分的CT值为46.4 HU，脂质核心的CT值为32.6 HU，钙化的CT值为256.7 HU，与本研究相近，de Weert等〔13〕研究发现将斑块内CT值60HU作为评估出血与否的临界值具有较好的敏感性和特异性。由于颈动脉斑块内往往同时存在出血、脂质核心、纤维帽、钙化等，组织学上的复杂性导致单纯依靠CT值很难准确评估斑块内出血，本研究首次评估了斑块溃疡与斑块内出血的相关性，并发现斑块溃疡的存在高度提示存在斑块内出血。因此，斑块内CT值以及斑块溃疡均可作为CTA评估斑块内出血的影像学指标。

综上所述，对于存在MRI检查禁忌的患者，可使用CTA对颈动脉斑块进行评估，以斑块内CT值以及斑块溃疡作为评价指标，从而更好地指导下一步治疗。

1 中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014〔J〕.中华神经科杂志，2015；48(4)：246- 57.

2 中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015〔J〕.中华神经科杂志，2015；48(10)：830- 7.

3 Brinjikji W，Huston J，Rabinstein A,etal.Contemporary carotid imaging：from degree of stenosis to plaque vulnerability〔J〕.J Neurosurg，2016；124(1)：27- 42.

4 杨利新，董 莉，于 薇.颈动脉斑块内出血的高分辨率MR成像临床应用与技术进展〔J〕.磁共振成像，2015；6(9)：711- 5.

5 Hosseini AA，Kandiyil N，MacSweeney S,etal.Carotid plaque hemorrhage on magnetic resonance imaging strongly predicts recurrent ischemia and stroke〔J〕.Ann Neurol，2013；73(6)：774- 84.

6 Bitar R，Moody AR，Leung G，etal.In vivo 3D high- spatial- resolution MR imaging of intraplaque hemorrhage〔J〕.Radiology,2008；249(1)：259- 67.

7 Spagnoli LG，Mauriello A，Sangiorgi G，etal.Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke〔J〕.JAMA,2004；292(15)：1845- 52.

8 Redgrave JN，Lovett JK，Gallagher PJ，etal.Histological assessment of 526 symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symptoms：the Oxford Plaque Study〔J〕.Circulation,2006；113(19)：2320- 8.

9 Naylor AR.What is the current status of invasive treatment of extracranial carotid artery disease? Stroke,2011；42(7)：2080- 5.

10 Altaf N，MacSweeney S，Gladman J,etal.Carotid intraplaque hemorrhage predicts recurrent symptoms in patients with high- grade carotid stenosis〔J〕.Stroke,2007；38(5)：1633- 5.

11 王茂雪，张 冰，朱 斌.颈动脉斑块内出血的高分辨力MRI研究进展〔J〕.国际医学放射学杂志，2014;37(5)：422- 5.

12 Wintermark M，Jawadi SS，Rapp JH，etal.High- resolution CT imaging of carotid artery athero- sclerotic plaques〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol,2008；29(5)：875- 82.

13 de Weert TT，Ouhlous M，Meijering E，etal.In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological correlation〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006；26(10)：2366- 72.

〔2017- 01- 15修回〕

(编辑 徐 杰)

辽宁省科技厅社发攻关及成果产业化项目(2013225002)

辛世萌(1967- )，女，主任医师，主要从事脑血管病的基础及临床研究。

余浩佳(1989- )，男，主治医师，主要从事脑血管病的基础及临床研究。

R743.3

A

1005- 9202(2017)15- 3710- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.029