罗 丁 伍亚男 蔡 莉 李旻颖 段 权 马 瑞 王 琳 符文彬

(广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510405)

疏肝调神针刺法治疗抑郁相关失眠的临床疗效

罗 丁 伍亚男1蔡 莉 李旻颖 段 权 马 瑞 王 琳 符文彬

(广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510405)

目的 探讨疏肝调神针刺法治疗抑郁相关失眠的临床疗效。方法 将80例患者随机分为疏肝调神针刺组和非穴位浅刺组，每组40例。疏肝调神组取针刺双侧百会、印堂、合谷、太冲、神门、三阴交、安眠，肝俞、心俞埋针；非穴浅刺组取百会旁、印堂旁、合谷旁、太冲旁、神门旁、三阴交旁、安眠旁，均为各穴水平向左旁开0.5 cm，针身刺入穴位皮肤浅层0.2～0.3 cm，且进针后不行任何手法，心俞旁、肝俞旁埋王不留行籽；2次/w，持续8 w，共16次。观察两组针刺前、针刺4、8 w和随访4 w时的匹兹堡睡眠量表(PSQI)及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分改善情况。结果 疏肝调神组1例因针刺后头痛、3例因疗效不能达到预期退出研究，实际纳入36例受试者；非穴浅刺组6例患者因疗效未达预期值而退出，实际纳入34例。疏肝调神针刺组PSQI在治疗4、8 w较治疗前降低(P<0.05)，并且在随访4 w时评分基本维持在治疗8 w水平(P>0.05)；HAMD治疗4、8 w较治疗前显著下降(P<0.05)，在随访4 w时有上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。非穴浅刺组PSQI在治疗后8 w较治疗前下降(P<0.05)，在随访4 w较治疗8 w时有上升趋势；HAMD在治疗4、8 w时较治疗前降低(P<0.05)，随访4 w时升高。疏肝调神组在治疗各时点PSQI、HAMD总分均较非穴浅刺组降低显著。基于PSQI和HAMD减分率的疗效提示疏肝调神针法可提高睡眠效率和抗抑郁疗效。结论 疏肝调神针刺法和非穴浅刺组可改善抑郁相关失眠患者的PSQI、HAMD总分，但前者较后者起效更快更显著更持久。

抑郁相关失眠；针刺；疏肝调神针法

抑郁症是以情绪低落、思维迟缓、认知减退为主要临床特征的心理障碍，失眠是抑郁症最常见的合并症状，也是诱发抑郁症、使症状迁延不愈或加重的危险因素〔1〕。现阶段对抑郁相关失眠的治疗主要以提高中枢神经递质5- 羟色胺(5HT)、多巴胺(DA)的抗抑郁焦虑和镇静药物治疗，以及睡眠卫生、心理疗法的非药物治疗为主，然而由于药物疗效欠佳和副作用、非药物疗法较长的治疗周期使患者依从性欠佳，临床亟待更高效、副作用更小的治疗方法。本团队前期从“肝”论治抑郁及相关疾病，证实针刺调肝法能改善患者的抑郁状态，其中汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的睡眠因子也改善明显〔2～5〕。本研究在前期基础上，进一步观察疏肝调神针刺法对抑郁相关失眠患者的抑郁状态和睡眠障碍改善的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例受试者均来自于2015年10月至2016年12月通过设立招募在广东省中医院针灸门诊收集的抑郁相关失眠患者(中国临床研究中心注册号：ChiCTR- INR- 15007649)，受试者按1∶1随机分为疏肝调神针刺治疗组及非穴浅刺对照组。其中治疗组脱落4例，对照组退出6例；除治疗组中1例受试者因针刺后头痛退出研究，其余脱落患者因疗效不能达到预期而退出。

治疗组实际纳入者36例，平均年龄(48.6±12.5)岁，男8例，女28例，失眠病程(83.1±66.0)个月，抑郁病程(16.0±66.0)个月；对照组纳入受试者34例，平均年龄(49.5±9.2)岁，男9例，女25例，失眠病程(76.6±63.1)个月，抑郁病程(23.2±17.7)个月。两组年龄、性别失眠病程、抑郁病程以及药物使用情况方面差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准：参照美国《精神障碍诊断和统计手册(第5版)》(DSM- V)中抑郁障碍(MDD)和睡眠障碍的诊断标准制定，患者以持续2 w以上的抑郁情绪、兴趣丧失及运动性迟缓等，睡眠时间或质量不足为主诉。(2)中医诊断标准：参照周仲瑛主编2003年版《中医内科学》中“不寐”的诊断标准及证候分型来制定，轻者入寐困难或寐而易醒、醒后不寐，或早醒，重者彻夜难眠，伴头痛头昏等症。

1.3 纳入标准 ①符合DSM- V中MDD、睡眠障碍的诊断标准；②以失眠为主诉，每周≥3次出现失眠症状，并持续至少1个月；③HAMD评分≥20分；④匹兹堡睡眠量表(PSQI)≥7分；⑤签署知情同意书，自愿参加本项研究者。

1.4 排除标准 ①既往精神障碍病史；②精神科医生评估有自杀倾向；③严重心脏、肝、肾疾病患者及哺乳期、怀孕患者。

1.5 剔除标准 ①未按要求完成至少疗程80%治疗次数的病例；②突发严重内科疾病经评价后不适合继续研究；③不愿签署知情同意书者。

1.6 随机及盲法 由stata13.0软件包生成的随机序列号装入密封不透风的信封，按受试者就诊顺序依次开启信封获得随机号、按照分组接受干预。由于针灸疗法的特殊性，本研究对受试者实施单盲，受试者不知晓自身的分组情况。

1.7 干预方法

1.7.1 疏肝调神针刺组 根据团队前期研究选取穴位〔5〕，取穴：双侧百会、印堂，合谷、太冲、肝俞、神门、三阴交、安眠、心俞；针具：管针φ0.30×25 mm(1寸)，苏州华佗针灸器械有限公司；操作：百会、印堂，合谷、太冲、神门、三阴交、安眠管针垂直进针，以局部酸胀得气感为度；出针后，取心俞、肝俞(双侧)埋皮内针，消毒后沿脊柱方向于皮下横向刺入3～5 mm，针柄留于皮外用胶布固定。

1.7.2 非穴浅刺对照组 取穴：百会旁、印堂旁，合谷旁、太冲旁、神门旁、三阴交旁、安眠旁、心俞旁、肝俞旁，均为各穴水平向左旁开0.5 cm；操作：进针方法同疏肝调神针剂组，但针身仅刺入穴位皮肤浅层0.2～0.3 cm，且进针后不行任何手法；出针后，将1颗王不留行籽置于心俞旁、肝俞旁，外用胶布固定。治疗频次同疏肝调神针刺组。每组均每周治疗两次，持续8 w，共16次。

1.8 疗效观察

1.8.1 观察指标 (1)PSQI〔6〕：采用PSQI评价受试者1个月内的睡眠质量与障碍。量表由19个自评条目和5个他评条目组成，共涉及7个条目，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、失眠障碍、睡眠效率、药物使用和日间功能，各条目累计得分及PSQI总分，总分越高提示睡眠质量越差。(2)HAMD〔7〕：采用HAMD评价受试者的抑郁状态，本研究采用24项版本对抑郁失眠患者的抑郁状态进行评估，包括焦虑和躯体化症状、认知障碍、日间功能障碍、阻滞，体重，失眠和绝望感7个因子。(3) 评价时点：PSQI、HAMD分别在治疗前、治疗4、8 w时以及随访4 w时及时进行评测。

1.8.2 疗效评定标准 参照尼莫地平法：减分率≥75%为痊愈；50%～75%为显效；25%～49%为有效；<25%为无效。

1.9 统计学方法 运用SPSS17.0软件进行t检验、秩和检验、方差分析。

2 结 果

2.1 两组各时点PSQI、HAMD总评分比较 治疗前，两组PSQI、HAMD评分比较无统计学差异(P>0.05)。

两组在PSQI、HAMD总分改善方面差异有统计学意义(P<0.05)。疏肝调神组治疗第4周、第8周、随访4 w末评分均下降(P<0.05 )。与第4周末相比，第8周末、随访4 w末评分均下降(P<0.05)。与第8周末相比，随访4 w末评分又有升高趋势，差异无统计学意义(P=0.653)。非穴浅刺组治疗第4周、第8周、随访4 w末PSDI评分均下降，第4周末差异无统计学意义，其余差异有统计学意义(P=0.021、P=0.033)；与第4周末相比，第8周末、随访4 w末评分均下降(P=0.035、P=0.006)；与第8周末相比较，随访4 w末评分有升高趋势(P=0.62)。

非穴浅刺组HAMD评分与第4周末相比，第8周末下降(P<0.05)；与第8周末相比，随访4 w末评分呈现上升趋势，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组各时点PSQI、HAMD总评分比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与第4周比较：2)P<0.05；与第8周比较：3)P<0.05；与疏肝调神组比较：4)P<0.05

2.2 两组各时点PSQI、HAMD减分率临床疗效比较 根据PSQI、HAMD量表总分的减分率，两组临床疗效比较均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.3 不良反应 治疗期间仅疏肝调神针刺组出现1例针刺后头痛，经休息后缓解，余无其他不良反应出现。

表2 基于PSQI、HAMD减分率的疗效分析〔n(%)〕

与疏肝调神组比较：1)P<0.05

3 讨 论

抑郁相关失眠属中医郁证和不寐的范畴，以情志失调为主因，表现为抑郁和失眠，其内在原因都由为肝气郁结而扰乱心神，最终影响脏腑功能。《素问·天元纪大论》中有“五脏安定，血脉和利，精神乃居”之说，即生理状态下五脏是相互协作维持人体正常运转的整体，而当情志失调、肝失疏泄又致气血运行异常、心失所养或心气受扰，“心主神明”，神明受扰、发为失眠，病位在肝、心，累及脾、肾，故以“疏肝调神”治疗。

本研究表明，疏肝调神针刺法与非穴位浅刺均能改善抑郁相关失眠患者的睡眠障碍和抑郁障碍。研究中非穴浅刺组设立的目的是评价安慰剂效应对抑郁相关失眠的影响，从疗效分析结果可知，非穴浅刺组改善PSQI和HAMD疗效上的确具有一定效果，但在随访期内抑郁和失眠状态均回落，提示疏肝调神针刺效应大于安慰剂效应。这些结果均提示疏肝调神针刺法相对于非穴浅刺组的抗抑郁、抗失眠效应更快、更显著、更持久。已知失眠和抑郁之间存在许多共同的危险因素，二者相互作用；且失眠更证实是抑郁症的独立危险因素，既与抑郁的发展与转归直接相关，还可以用于预测抑郁的治疗效果。在本研究中，疏肝调神针刺法改善患者抑郁症状和失眠症状上具有相当的效果。这与其他研究结果一致〔8〕，抑郁或焦虑与失眠共病时，情绪症状和睡眠症状的改善程度呈正比。

1 Sutton EL.Psychiatric disorders and sleep issues〔J〕.Med Clin North Am，2014；98(5)：1123- 43.

2 樊 凌，符文彬，许能贵，等.针灸对抑郁症患者主观报告结局指标的影响〔J〕.世界针灸杂志，2013；32(2)：385- 9.

3 蒋 丽，刘健华，黄键澎，等.针刺与假针对照对轻中度抑郁症HAMD各因子分值的影响〔J〕.中华中医药学刊，2016；(8)：1916- 9.

4 伍亚男，徐书君，符文彬.符文彬教授结合SCL- 90量表治疗失眠经验介绍〔C〕.重庆：中国针灸学会临床分会年会暨全国针灸临床学术研讨会，2014.

5 樊 凌，符文彬，许能贵，等.疏肝调神针灸方案治疗抑郁症的随机对照研究〔J〕.中华中医药杂志，2012；27(4)：841- 6.

6 Buysse DJ，Reynolds CR，Monk TH，etal.The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research〔J〕.Psychiatry Res，1989；28(2)：193- 213.

7 Fava GA，Kellner R，Munari F，etal.The Hamilton Depression Rating Scale in normals and depressives〔J〕.Acta Psychiatr Scand，1982；66(1)：26- 32.

8 阮经文，易玉珍，严英硕，等.针灸对失眠症患者睡眠质量的影响及其机制研究〔J〕.中国病理生理杂志，2010；26(8)：1616- 20.

〔2017- 06- 22修回〕

(编辑 滕欣航)

广东省科技项目(No. 2013B032500008；2014A020221079)

符文彬(1963- )，男，博士，教授，主任医师，博士生导师，主要从事针灸治疗抑郁症及痛症相关疾病的研究。

罗 丁(1985- )，女，博士，主治医师，主要从事针刺抗抑郁的机制与临床研究。

R245.31

A

1005- 9202(2017)15- 3837- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.088

1 湖南省长沙市第四医院中医科