秦 悦 翟秀宇 李 红 王 帅

(吉林大学第一医院血管外科，吉林 长春 130021)

动脉切开取栓联合股动脉置管治疗老年急性下肢动脉栓塞的疗效

秦 悦 翟秀宇1李 红 王 帅

(吉林大学第一医院血管外科，吉林 长春 130021)

目的 探讨老年急性下肢动脉栓塞患者应用动脉切开取栓联合股动脉置管治疗的疗效。方法 回顾性分析该院血管外科经动脉切开取栓联合股动脉置管治疗的老年急性下肢动脉栓塞患者的临床资料共34例(34条肢体)，分析患者的一般资料、围术期情况及患肢的保肢率、再栓塞率等。结果 34例患者均取栓成功，术后踝肱指数(ABI)较术前明显改善(P<0.05)，术后死亡2例，截肢1例。术后保肢率97.1%，死亡率5.9%。31例患者获得随访，随访6～30个月，平均(18±6)个月，随访期内死亡5例，无截肢病例。随访患者中21例术后长期(>1年)规律抗栓治疗，其中死亡1例，再次发生动脉栓塞1例；术后未长期规律抗栓治疗患者10例，其中死亡4例，再次发生动脉栓塞3例。结论 对于老年急性下肢动脉栓塞的患者，动脉切开取栓联合股动脉置管是一种安全、有效的治疗手段，术后长期(>1年)规律的抗栓治疗能够有效降低死亡率和再次动脉栓塞的概率。

动脉栓塞；血栓切除术；导管；抗栓药物

急性肢体缺血(ALI)是危及肢体乃至生命的严重疾病，临床上急性动脉栓塞较为常见。动脉栓塞栓子多为心源性，风心病瓣膜赘生物、心房纤颤形成的附壁血栓等约占栓塞病例的60%〔1〕。临床表现为“5P”征，即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)，该病起病急、症状重，有文献报道其截肢率为5.3%，死亡率为3.7%〔2〕，尤其在老年患者中预后更差。以往外科治疗以单纯动脉切开取栓为主，其对于肢体急性重度缺血的改善疗效显著，但对于动脉硬化病变较重的老年患者却收效甚微。近年来导管引导下动脉溶栓逐渐成为了治疗该疾病的热点，其对于动脉硬化情况较重的肢体远端血运的改善明显优于手术取栓，但对于肢体急性重度缺血的患者，其疗效较差。而动脉切开取栓与导管引导动脉溶栓相结合的治疗方法则将两种治疗手段优势互补，更适用于伴有外周动脉硬化的老年急性动脉栓塞患者。该治疗方法有效、确切，但目前国内鲜有文献报道。本文旨在探讨动脉切开取椎联合股动脉置管治疗老年急性下肢动脉栓塞患者的疗效的临床疗效进行总结、分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 吉林大学第一医院血管外科2013年1～12月经动脉切开取栓联合股动脉置管治疗的老年急性下肢动脉栓塞患者34例，男21例，女13例，年龄60～88〔平均(71.5±7.6)〕岁，病程6～72 h，平均(33.6±20.5)h。入选标准：(1)年龄≥60周岁；(2)急性起病，突发下肢凉麻疼痛并进行性加重，术前患肢无坏死、坏疽；(3)术前行下肢血管多普勒超声及踝肱指数(ABI)检查明确栓塞部位及缺血情况。左下肢病变24例，右下肢病变10例。股动脉栓塞26例、腘动脉栓塞8例。其中既往间歇性跛行病史9例，有吸烟史22例，并发心房纤颤21例，风心病6例，高血压27例，冠心病16例，糖尿病14例，高血脂19例，既往脑卒中病史14例。

1.2 方法 患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下行动脉切开取栓、置管溶栓术，均取出栓子和继发新鲜血栓且取栓后动脉返血情况较差。术前全身肝素化(普通肝素3 000～5 000 U)，麻醉生效后取腹股沟切口，术中显露股深动脉分叉部并于分叉上方股总动脉行纵行切口，以Forgaty取栓导管先后向近心端、远心端分别取栓(其中髂动脉取栓以5F为主，股、腘动脉取栓以4F为主，胫后动脉取栓以3F为主)，直至连续2～3次无栓子取出为止，取栓后管腔内以肝素盐水冲洗，以5- 0无损伤血管缝合线缝合管壁，经切口近心端管壁留置导管。术后经导管给予前列地尔10～20 μg/d持续泵入(心功能不全患者除外)、尿激酶(30～60)万U/d持续泵入(根据体重计算，70岁以上患者慎用)，严密监测患者心、肺、肾及凝血功能，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并给予抗凝、抗血小板、降纤、改善循环、补液、利尿、营养支持等治疗。术后3～7 d复查下肢血管多普勒超声及ABI检查明确管腔通畅及肢体血运改善情况后可拔除导管，如患肢动脉硬化病变程度较重、缺血症状改善不明显，可二期行腔内介入治疗或外科转流手术。出院后长期(>1年)规律抗栓治疗，包括心房纤颤患者长期应用华法林抗凝治疗、既往跛行的外周动脉硬化及介入治疗术后的患者应用拜阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗等。本回顾性研究方案已获吉大一院伦理委员会审批，且全部患者均已签署相关知情同意书，全部患者临床资料均以匿名形式搜集、整理。

1.3 随访 出院后每6个月间断门诊复查和定期电话随访，以截肢、死亡为终止事件。随访内容包括动脉多普勒超声检查，患肢是否再次出现动脉缺血症状，是否出现坏死、截肢，患者抗栓用药及生存情况。

1.4 统计学方法 应用SPSSV19.0软件进行χ2检验、t检验、Kaplan- Meier生存曲线分析。

2 结 果

全部患者均取出栓子，术后ABI较术前明显改善(0.636±0.151 vs 0.228±0.059，t=19.214，P<0.05)，其中13例术中行动脉内膜剥脱、8例二期行腔内介入治疗。34例患者在院期间死亡2例(1例为83岁房颤男患，发病48 h入院，术后5 d突发心肌梗死，转入ICU于术后6 d死亡；1例为76岁房颤女患，发病24 h入院，术后出现急性肾功能不全，转入ICU于术后17 d死亡)；截肢1例(62岁房颤男患，既往间跛病史多年，发病72 h入院，术后患肢运动、感觉功能无改善并逐渐出现胫前、足背坏死花斑及皮肤破溃、渗出，于术后5 d行膝上截肢)；2例术后出现骨筋膜室综合征，均行切开减压、二期清创缝合，预后良好；余患无严重围术期并发症。术后保肢率为97.1%，死亡率为5.9%。本组获得随访31例，随访6～30个月，平均(18±6)个月。其中术后长期(>1年)规律抗栓治疗(华法林、拜阿司匹林等)患者21例，因自身原因未遵行医嘱长期规律抗栓治疗患者10例。随访期内死亡5例(长期规律抗栓治疗患者1例，于出院后11个月死于缺血性脑卒中；未长期规律抗栓治疗患者4例，2例分别于出院后6、15个月死于缺血性脑卒中，2例分别于出院后10、12个月死于心功能衰竭)，无截肢病例，再次动脉栓塞并行手术治疗者4例(均为房颤患者且均于术后1年内再次出现急性动脉栓塞，其中3例患者出院后未行规律抗栓治疗)，术后长期(>1年)规律抗栓治疗患者再次动脉栓塞率、死亡率明显低于术后未长期规律抗栓治疗患者(P=0.043,0.014)。见图1、图2。

图1 术后远期再次栓塞情况的Kaplan- Meier曲线

图2 术后远期死亡率Kaplan- Meier曲线

3 讨 论

ALI的栓子多为心源性，心房纤颤和风湿性心瓣膜病等形成的栓子常阻塞在股动脉分叉、腘动脉及胫腓干等部位，由于缺少足够的已开放的侧支循环血运代偿，其缺血症状往往较重。目前临床上对于ALI的治疗以手术切开取栓和介入溶栓为主。切开取栓虽然可以直接将栓子较为完整的取出以恢复灌注，但对于细小血管，尤其是膝关节以下动脉却无法逐一到达，即使采取更靠近栓塞部位的切口也仍受限于取栓导管的规格限制〔3〕；介入溶栓创伤小、可重复性强，但对于陈旧性栓子和瓣膜赘生物，即使增加溶栓药物的剂量和浓度也可能仍收效甚微〔4〕。2005年，ACC/AHA推出了外周动脉疾病的诊疗指南〔5〕，为该类疾病的治疗提出了指导性意见，但对于老年急性肢体缺血的病例，目前尚无统一的治疗规范。

动脉硬化是一种全身性疾病，且具有年龄相关性，伴有高血压、高脂血症病史和吸烟史的老年患者多伴有较严重的下肢动脉硬化病变(尤其是糖尿病的患者，其动脉硬化病变好发于膝下小动脉)〔6〕，甚至可出现继发小动脉血栓。对于老年ALI患者，手术切开取栓从根本上解除了近端的血流阻塞，同时股动脉留置导管能够更直接地将溶栓、扩血管药物送达远端取栓导管无法触及的细小血管，从而进一步改善远端血运以维持通畅的远端流出道，并预防再次栓塞。所以动脉切开取栓联合股动脉置管是更适于老年ALI患者的治疗方式。同时值得注意的是，心源性栓子脱落导致的反复多次动脉栓塞患者(如心房纤颤患者)应格外加强术后抗栓治疗〔7〕。

有研究对730例ALI患者进行分析，其报道截肢率和死亡率分别为5.3%和3.7%，而本研究中截肢率为2.9%，死亡率为5.9%。笔者考虑可能存在以下原因：(1)本研究中患者均为老年人(年龄≥60岁)，因其多伴有动脉硬化、高血压、糖尿病等基础疾病，下肢动脉硬化程度较重，基本已形成广泛的侧支循环，因而肢体对缺血具有较强的代偿能力〔8〕，故截肢率相对较低；(2)肌肉组织对于缺血、缺氧的敏感性随着年龄逐渐下降，故老年ALI患者肌肉耐受性较强、骨筋膜室综合征发生率较低，从而提高了保肢率；(3)老年人心、肺、肾功能相对较差，取栓成功后沉积的代谢产物(如氧自由基、坏死的红细胞等)和缺血再灌注损伤足以使其各器官功能进一步恶化而危及生命，故死亡率相对较高。对于老年急性下肢动脉栓塞的患者，动脉切开取栓联合股动脉置管是一种安全、有效的治疗手段，术后长期(>1年)规律的抗栓治疗能够有效降低死亡率和再次动脉栓塞的概率。

1 田 丰,贾中芝,蒋国民,等.下肢动脉栓塞症的腔内治疗〔J〕.中华普通外科杂志,2013;28(4):288- 91.

2 Karapolat S,Dag O,Abanoz M,etal.Arterial embolectomy:a retrospective evaluation of 730 cases over 20 years〔J〕.Surg Today,2006;36:416- 9.

3 Leung DA,Blitz LR,Nelson T,etal.Rheolytic Pharmacomechanical Thrombectomy for the Management of Acute Limb Ischemia:Results From the PEARL Registry〔J〕.J Endovasc Ther,2015;22(4):546- 57.

4 Stelzner C,Langhoff R.Arterial occlusive disease.Catheter- directed thrombolytic therapy〔J〕.Internist(Berl),2011;52(11):1276,1278- 80,1282- 3.

5 Hirsoh AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,etal.ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity,renal,mesenteric,and abdominal aortic)〔J〕.Circulation,2006;113(11):e463- 654.

6 齐立行,谷涌泉,汪忠镐,等.糖尿病性和非糖尿病性动脉硬化下肢血管造影特点比较及其临床意义〔J〕.中国糖尿病杂志,2005;13(6):412- 5.

7 吴庆华,吴章敏,陈 忠,等.反复肢体动脉栓塞35例的治疗经验〔J〕.中华普通外科杂志,2002;17(1):12- 3.

8 韩 冰,张宏光,汪忠镐，等.急性肢体动脉缺血再通术后再灌注损伤的治疗〔J〕.中华急诊医学杂志,2003;12(11):771- 2.

〔2017- 04- 16修回〕

(编辑 袁左鸣)

吉林省科技厅科技发展计划项目资助课题(201201039)

王 帅(1986- )，男，主治医师，主要从事外周动静脉系统疾病的诊治研究。

秦 悦(1968- )，女，主管护师，主要从事外周动脉疾病围术期护理研究。

R654.4

A

1005- 9202(2017)15- 3829- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.084

1 吉林大学第一医院泌尿外二科