郑小兰 杨 欢 蔡俊赢 肖 凡 王洪涛 罗振中

(南昌大学第一附属医院麻醉科，江西 南昌 330006)

术前针刺内关穴治疗老年脊柱手术后恶心呕吐的效果

郑小兰 杨 欢1蔡俊赢1肖 凡1王洪涛1罗振中1

(南昌大学第一附属医院麻醉科，江西 南昌 330006)

目的 观察术前针刺内关穴对老年脊柱手术后恶心呕吐的疗效。方法 将90例拟行择期脊柱手术的患者随机分为术前针刺组30例(A组)、药物治疗组30例(D组)和对照组30例(C组)。A组在麻醉诱导前30 min针刺内关穴，留针20 min后起针，其间行针1次；D组于麻醉诱导前30 min静注昂丹司琼4 mg；C组也在麻醉诱导前30 min针刺内关穴，但不进行任何手法行针，避免得气。观察三组患者术后2 h内≥6 h且<12 h、≥12 h且<24 h发生不同程度呕吐的人数，比较三组恶心程度评分和需要使用止吐药物的比例并进行疗效的对比。结果 与C组比较，A组及D组在各时段术后呕吐发生人数和恶心程度评分更低(P<0.05)；与D组比较，A组各时段术后呕吐发生人数和恶心程度评分无显著差异(P>0.05)。结论 术前针刺内关穴对老年人脊柱手术后的恶心呕吐具有防治作用，与药物治疗等效。

针刺；内关穴；脊柱手术；恶心呕吐

术后恶心呕吐(PONV)是麻醉与术后常见的不良反应，在全麻术后的发病率可达70%〔1〕，且常发生在术后24 h内〔2〕。PONV防治专家意见指出：对可能发生的高危患者推荐使用综合防治〔3〕。近年来，针刺对防治各种手术后的恶心呕吐备受国内外的关注，但针刺防治老年脊柱手术患者的PONV临床证据尚缺乏报道，同时针刺的时机也备受争议。本文探讨术前针刺内关穴对全麻老年脊柱手术患者PONV防治的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准并征得患者知情同意。根据张学中等〔4〕指出：临床药物Ⅰ期试验的患者最低样本量为60例，故选择2012～2014年在南昌大学第一附属医院行脊柱手术的老年女性患者90例，年龄60～80岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，手术时间预计在2～3 h；既往无手术史、无晕动史及针刺治疗的病史，且试验前24 h内未使用任何止吐药及抗止吐药。排除标准：既往有PONV病史；术前有意识障碍不能交流着；癫痫患者；对金属接触过敏着；安装心脏起搏器、人工电子耳蜗或外用医疗器械者；手腕部有皮肤破损者。剔出术中大出血、生命体征不平稳者。采用随机数字法，将患者分为术前针刺组(A组)、药物治疗组(D组)和对照组(C组)，各30例。三组患者年龄、体重、麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全麻和相同的术后镇痛药物，常规血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳的监测，并行颈内静脉穿刺置管及桡动脉有创血压监测。麻醉诱导为咪达唑仑注射液0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg，麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚6～10 mg·kg- 1·h- 1、瑞芬太尼0.15 μg·kg- 1·min- 1，间断补充肌松药阿曲库铵。术中维持血流动力学和呼吸的平稳，维持麻醉深度脑电双频指数(BIS)40%～50%。术毕常规静脉注射新斯的明 0.02 mg/kg 和阿托品 0.01 mg/kg 拮抗肌松，术后采用静脉镇痛泵，将1 mg芬太尼稀释至100 ml生理盐水，持续2 ml/h泵注，送麻醉后监测治疗室(PACU)。A组和C组均在麻醉诱导前30 min取内关穴(位于腕臂内侧，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2寸处取穴)，A组用一次性40 mm×40 mm无菌针刺针(江西针灸用品有限公司)快速进针20 mm，行捻转平补平泻手法1 min，留针 20 min，其间行针1次；C组用相同的针刺针直刺内关穴，但不进行任何手法行针，避免得气。操作者为同一名医师。D组于麻醉诱导前30 min静注昂丹司琼(批号：4090141E2，齐鲁制药有限公司)4 mg。术后若患者发生严重的恶心呕吐或要求使用止吐药物，则静脉注射托烷司琼5 mg。

1.3 观察指标 由不知情的麻醉医师在术后2 h内(T1)、2 h且<6 h(T2)、≥6 h且<12 h(T3)、≥12 h且<24 h(T4)4个时间段三组患者发生呕吐的人数；评价术后恶心的程度〔5〕(0分：无恶心、干呕，1分：轻微恶心、腹部不适、但无呕吐，2分：恶心明显、但无内容物吐出，3分：严重的呕吐有胃液等内容物呕出且非药物难以控制)。记录24 h内需要使用托烷司琼治疗患者的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t检验，χ2检验，秩和检验。

2 结 果

术后4个时间段A组、D组患者呕吐发生率明显低于C组(P<0.05)，A组与D组对比，呕吐发生率无明显差异(P>0.05)。见表2。三组恶心程度评分，A组、D组较C组在4个时段均明显降低(P<0.05)，见表3。术后24 h内发现：A组有3例使用托烷司琼5 mg，D组有5例使用托烷司琼5 mg，而C组有22例使用托烷司琼5 mg，三组患者术后均未出现明显的不良反应。

表2 三组患者不同时间点术后呕吐发生率的比较〔n(%),n=30〕

与C组比较：1)P<0.05，下表同

表3 三组患者不同时间点术后恶心程度评分比较〔n(%),n=30〕

3 讨 论

研究发现，影响PONV发生率的因素有：患者因素、麻醉因素和手术因素等，而年龄、女性、手术时间长、手术类型等是影响PONV发生率的主要因素〔6〕，同时该研究指出：骨科患者PONV的发生率明显高于其他手术类型，因脊柱的骨科手术多破坏骨膜或损伤骨质，会导致术后剧烈疼痛，从而延长胃肠道的排空时间，PONV会随着术后疼痛的严重程度的增加而增加。故本研究选取PONV高发的老年、脊柱手术患者为研究对象，同时排除吸烟史、晕动史，患者都为女性，选择全麻，且一般情况对比无差异，从而保证本试验的结果可靠。

研究表明非药物可防治PONV，如针刺、穴位按压和经皮神经电刺激〔7〕，非药物治疗可以明显减少药物性的不良反应及医疗费用〔8〕，是一种物美价廉、安全可靠的方法。内关穴为手厥阴心包经络穴，安心、宁神理气的功效显著。有研究表明：内关穴是止吐要穴，对消化、内分泌及血液系统均有良好的调节作用〔9〕。该穴位在防治PONV得到美国麻醉护理学会A级和C级的证据支持〔10〕，同时本研究结果也显示：术前针刺内关穴可有效防治老年脊柱手术患者的PONV。但其防治机制尚不明确，可能是通过影响神经- 内分泌系统，进而刺激机体产生自身广泛的调节作用；在中医上，则认为可能是激活了机体的免疫功能，直接作用延脑呕吐中枢，从而抑制恶心呕吐的发生〔11〕。

本研究结果与其他针灸防治PONV的研究报道相似〔12〕，提示术前针刺内关穴对防治老年人脊柱手术PONV有一定的价值。对于针刺内关穴防治PONV的时机和疗效虽存在争议，但更多地认为对PONV进行早期的防治优于晚期，术后24 h有追加止吐药物，可能与昂丹司琼作用及针刺治疗时间的长短有关，昂丹司琼消除半衰期为3 h，同样术后24 h后针刺防治PONV的疗效也逐渐消退，提示在防治PONV的24 h后，若患者还存在顽固的PONV时则有必要追加止吐药物，针刺内关穴防治PONV是否需在24 h后重复进行，有待进一步的观察。

1 Lewaschiw EM,Pereira IA,do Amaral JL.The effect of oral ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting〔J〕.Rev Assoc Med Bras,2005;51(1):35- 40.

2 Gan TJ,Meyer TA,Apfel CC,etal.Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting〔J〕.Anesth Analg,2007;105(6):1615- 28.

3 吴新民,罗爱伦,田玉科,等.术后恶心呕吐防治专家意见〔J〕.临床麻醉学杂志,2012;28(4):413- 6.

4 张学中,谭学瑞,潘红星.临床试验所需样本量之管见〔J〕.世界华人消化杂志,2006;14(14):1339- 40.

5 Acupuncture compared to placebo- acupuncture for postoperative nausea and vomiting prophylaxis:a randomised placebo- controlled patient and observer blind trial〔J〕.Anaesthesia,2004;59(2):142- 9.

6 宋先荣,张咸虎,程学敏.术后恶心呕吐相关因素的临床调查〔J〕.中华全科医学,2008;6(7):730- 1.

7 Habib AS,Gan TJ.Evidence- based management of postoperative nausea and vomiting:a review〔J〕.Can J Anaesth,2004;51(4):326- 41.

8 姚新宇,蒋奕红.全麻围术期恶心呕吐的非药物疗法应用研究进展〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(24):5619- 22.

9 路 强,丁 路,韩正飞,等.针刺内关穴预防全麻术后恶心呕吐疗效观察〔J〕.中医药临床杂志,2014;26(8):836- 7.

10 White PF,O′Hara JF,Roberson CR,etal.ASPAN′S evidence- based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/PDNV〔J〕.J Perianesth Nurs,2006;21(4):230- 50.

11 张宁平,张 敏,潘志强.针刺内关穴预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的疗效观察〔J〕.西南军医,2013;25(4):361- 3.

12 周 愚,王 蔚,黄宏辉,等.自控经皮穴位电刺激对妇科腹腔镜术后恶心呕吐的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2014;30(6):592- 3.

〔2016- 03- 15修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

江西省卫生厅中医处课题项目(No.2015A121)

罗振中(1967- )，男，教授，硕士生导师，主要从事针刺麻醉及血液保护研究。

郑小兰(1987- )，女，硕士，讲师，主要从事针刺麻醉及局麻药毒性研究。

R614

A

1005- 9202(2017)15- 3827- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.083

1 南昌大学第二附属医院麻醉科