陈钢明

(武汉市第九医院普外科，湖北 武汉 430081)

结直肠癌患者行腹腔镜微创术中转开腹术的预后

陈钢明

(武汉市第九医院普外科，湖北 武汉 430081)

目的 分析结直肠癌患者行腹腔镜微创术中转开腹术的预后。方法 选取结直肠癌患者330例，其中有中转开腹者29例(研究组)，对照组为腹腔镜组，比较两组患者围术期数据和短期临床疗效。结果 研究组中转开腹的原因有瘤体过大(31.03%)、过度粘连(41.38%)、肿瘤侵及邻近组织、出血过多和位置难以处理。两组手术时间无明显差异(P>0.05)，研究组术中出血量和输血量明显高于对照组(P<0.05)；研究组的恢复饮食所需时间、肛门开始排气时间、下床活动时间和住院时间均明显长于对照组(P<0.05)；两组术后并发症发生率无明显差异(P>0.05)。结论 行腹腔镜微创术中转开腹术的结直肠癌患者预后更差，主要原因为瘤体过大和过度粘连，中转开腹的患者术中失血量和近期疗效更差，因此术前做好准确的评估，再来实施更具体的治疗方式对于患者的预后更好。

结直肠癌；腹腔镜微创术；术中转开腹术；预后

大肠癌发生率较高、为常见的恶性肿瘤，对人类的健康有着致命的威胁。手术治疗为根治手段，但是由于组织粘连过度、瘤体过大和术中出血较多等因素需要进行中转开腹，目前如何避免中转开腹仍为临床面临的主要问题〔1〕。本研究分析结直肠癌腹腔镜微创中转开腹术的患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市第九医院2012年1月至2016年6月结直肠癌患者330例，其中中转开腹29例(研究组)男16例，女13例，年龄61～72〔平均(69.3±5.6)〕岁；均为腺癌，按照等级划分：高度分化3例、中度分化20例、低度分化6例；位置：结肠8例，直肠21例；临床分期：Ⅱ～Ⅲ期12例，Ⅳ期17例。腹腔镜为对照组男166例，女135例，年龄60～75〔平均(68.2±6.0)〕岁；均为腺癌，按照等级划分：高度分化31例、中度分化210例、低度分化60例；位置：结肠86例，直肠215例；临床分期：Ⅱ～Ⅲ期135例，Ⅳ期166例。两组基本资料无统计学差异(P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①需要进行腹腔镜微创手术治疗的结直肠癌患者；②均已告知患者及其家属本研究目的、方法及意义，是自愿参加并已签署知情同意书。排除标准：①临床资料缺失者；②中途退出计划者；③心肺功能较差者；④有凝血障碍和不能耐受CO2气腹者〔2～4〕。

1.3 方法

1.3.1 对照组 本组患者进行腹腔镜微创手术。使用气管插管静脉复合麻醉，气腹压12～15 mmHg，取侧卧位，留置20F尿管，背部垫高。使用五孔法放置器械，脐孔选为观察孔。①Miles和Dixon手术遵循Heald 提出的全直肠系膜切除，使用超声刀将乙状结肠侧腹膜进行分离，并沿着肠系膜下血管的走行进行淋巴结的清扫，使用切割吻合器或者钛夹进行乙状结肠、直肠及其周围间隙血管的离断。②左半结肠和乙状结肠的切除需要离断的血管和游离范围和开腹切除术相同，其余操作同上。③右半结肠切除需要先牵引盲肠和升结肠至左侧，打开侧腹膜和周围间隙，游离回肠末端。需要结扎、切断回结肠血管及结肠右侧支。④结肠腺瘤切除需要在气腹建立后，游离腺瘤所在处，在相应腹壁处提出切除肠段，一期吻合。

1.3.2 研究组 本组患者使用腹腔镜微创术中转开腹术，中转开腹手术按照常规开腹结直肠癌根治术。

1.4 观察指标 观察记录中转开腹发生的原因。记录两组患者围术期一般指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血量。评价两组的短期临床疗效：恢复饮食所需时间、术后首次下床、肛门排气所需时间、住院天数和术后并发症发生情况，包括切口感染、肠梗阻、消化道瘘、肺部感染等〔5～8〕。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行t检验，多组间计量资料采取方差分析，计数资料比较采用χ2检验法，多组间比较采取方差分割检验。

2 结 果

2.1 中转开腹原因 研究组29例中转开腹的原因有瘤体过大(31.03%)、过度粘连(41.38%)、肿瘤侵及邻近组织(3.45%)、出血过多(10.34%)和位置难以处理(3.79%)。

2.2 围术期一般指标比较 研究组平均手术时间、术中出血量、术中输血量与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术中出血量和输血量明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期一般指标比较

与对照组比较：1)P<0.05，下表同

2.3 术后两组短期疗效比较 研究组的恢复饮食所需时间、肛门开始排气时间、下床活动时间和住院时间均长于对照组(P<0.05)；两组术后并发症发生率没有差异(P>0.05)。见表2。

表2 术后两组短期疗效比较

3 讨 论

结直肠癌是由于结肠或直肠内的细胞生长异常而形成的癌症。由于腺瘤恶变，扩散转移能力极强，因此具有极高的复发性，药物维持治疗效果不大，需要手术进行根治性的治疗，其预后与早期诊断准确性和手术治疗的及时性密切相关。手术后患者会有以下术后综合征，肠道功能紊乱造成的大便次数过多或者便秘，对于有实施肛管和结肠吻合术的患者有失禁的可能〔9～11〕。Franko等〔12〕人认为中转开腹可以大大提高手术危险性，增加术后并发症的发病率和死亡率，甚至还会缩短预期存活时间，避免中转开腹的发生是今后用来研究提高患者预后的方向。

中转开腹手术作为腹腔镜手术难以进行下去，临时改为传统的操作手术。因为腹腔镜微创术具有创伤小，患者能迅速恢复正常工作生活的优势，该手术模式在各个领域均得到了迅速发展，越发普及，可以用于妇科疾病、泌尿科疾病等多项手术中，在手术领域占有90%以上的使用率，患者也开始受益。本研究显示腹腔镜中转开腹手术的发生率为8.8%。中转开腹有着不可忽视的危害。本研究中术中转开腹手术的患者失血量更多，术后各项指标恢复所需时间更长，对于术后死亡率的研究仍具有争议，需要更长时间的随访研究。理论上中转开腹手术者会有更多的术后并发症，但是在本研究中两组术后并发症的无差异，仍需要更进一步的研究，术前对患者实施手术进行风险评估是非常重要的，找出具体原因并避免中转开腹也是今后在临床工作需要努力的方向〔13〕。

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12 Franko J,O′connell BG,Mehall JR,etal.The influence of prior abdominal operations on conversion and complication rates in Laparoscopic colorectal surgery〔J〕.J Soc Laparoendosc Surgen,2006;10(2):169- 75.

13 段 军，马陈升.肥胖患者腹腔镜与开腹阑尾切除术的临床对比研究〔J〕.河北医学，2014；4(10)：1622- 5.

〔2017- 03- 15修回〕

(编辑 曹梦园)

陈钢明(1963- )，男，副主任医师，主要从事胃肠手术研究。

R735.3+5

A

1005- 9202(2017)15- 3817- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.078