袁 江 张永学 高兆明

(滨州市人民医院普胸外科，山东 滨州 256610)

剑突下单孔胸腔镜与三孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除的临床疗效对比

袁 江 张永学 高兆明

(滨州市人民医院普胸外科，山东 滨州 256610)

目的 比较剑突下单孔胸腔镜与三孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除的临床效果。方法 回顾性分析胸接受前纵隔肿瘤切除术的89例患者的资料。根据手术方式不同分为单孔胸腔镜手术组(A组，n=52)和3孔胸腔镜手术组(B组，n=37)。对两组患者术中临床指标，术后疼痛情况，生活质量以及并发症发生情况进行评估。结果 A组患者术中出血量以及镇痛次数均显著少于B组(P<0.05)，术后引流时间、住院时间均显著短于B组(P<0.05)。术后12 h及24 h，B组患者VAS评分、Prince- Henry评分均显著高于A组(P<0.05)。A组患者角色功能、认知功能、社会功能、躯体功能、情绪功能和整体生活质量评分均显著高于B组(P<0.05)。A组患者各类并发症总发生率显著低于B组(χ2=10.250，P<0.05)。结论 剑突下单孔胸腔镜可显著缩短手术时间，促进患者术后恢复，降低各类并发症发生率。

剑突下单孔胸腔镜；三孔胸腔镜；前纵隔肿瘤

前纵隔肿瘤是临床常见的纵隔肿瘤之一，常见的纵隔肿瘤包括胸腺瘤、脂肪瘤、畸胎瘤，且近年来各类前纵隔肿瘤的发病率呈现逐年增加趋势。临床对该类疾病的治疗以手术为主，传统手术方法包括纵劈胸骨、常规开胸、胸腔镜下左侧或右侧开胸，尽管能够切除肿瘤，改善患者健康状况，但手术创伤较大、耗时较长，不能彻底清扫纵隔脂肪，术后并发症较多；加之纵隔所处位置及结构的复杂性，纵隔内包含有多种来源不同的结构，因此纵隔内的肿瘤也存在显著的多样性和复杂性〔1～3〕。因此积极探讨新的手术方案是前纵隔肿瘤临床治疗亟需解决的重点课题。胸腔镜技术最早应用于松解胸膜致密粘连，治疗肺结核。近年来胸腔镜技术逐渐成熟，目前已在多种胸外科疾病的诊治中成功运用，具有痛苦轻、创伤小、术后恢复快等特点。目前主流的电视胸腔镜技术(VATS)为三孔式，包括进镜孔、主操作孔、副操作孔3个孔，但国内外学者近年来经过不断努力将单孔胸腔镜手术应用于前纵隔肿瘤的切除〔4～6〕。本研究旨在分析比较剑突下单孔胸腔镜与三孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除的临床效果，为临床手术入路的选择提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2015年7月在滨州市人民医院胸外科诊断明确并接受前纵隔肿瘤切除术的89例患者，根据手术方式不同分为单孔胸腔镜手术组(A组)和三孔胸腔镜手术组(B组)。A组52例中男27例，女25例；体重57～83 kg，平均(68.5±4.7)kg；年龄56～79岁，平均(69.1±13.2)岁；肿瘤直径2～17 cm，平均(5.8±0.73)cm；神经源性肿瘤11例，胸腺来源肿瘤18例，畸胎瘤7例，纵隔囊肿6例，支气管源性囊肿3例，其他7例。B组37例中男19例，女18例；体重59～84 kg，平均(68.7±5.1)kg；年龄55～78岁，平均(66.3±12.9)岁；肿瘤直径2.5～18 cm，平均(6.0±0.75)cm；神经源性肿瘤7例，胸腺来源肿瘤15例，畸胎瘤7例，纵隔囊肿3例，支气管源性囊肿2例，其他3例。两组患者年龄、性别比例、肿瘤大小以及肿瘤类型等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①入组患者均行前纵隔肿瘤切除术；②入组患者均经常规CT检查明确诊断，影像学标准倾向于非侵袭性；③患者及家属知情同意。排除标准：①CT检查发现病变侵犯周围组织或器官，包绕大血管或伴有远处转移者；②伴有其他严重疾病，病情较重，不宜手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 剑突下单孔胸腔镜术 术前评估肿瘤的大小、位置、形态及其与周围组织器官的关系，确定符合手术要求后，采用静吸复合双腔气管插管麻醉。麻醉成功后患者仰卧，在剑突下做一长约 4 cm的纵切口，于胸骨后与纵隔胸膜间分离肿瘤并结扎血管，之后将完整的肿瘤全部彻底切除。手术结束后，用灭菌注射用水冲洗切口，留置前纵隔引流管后缝合切口，最后将切除的肿瘤组织送病理检查。

1.3.2 三孔胸腔镜术 麻醉方式与剑突下单孔胸腔镜术相同。麻醉成功后患者健侧卧位，适度朝背侧倾倒，根据肿瘤的位置、大小等因素确定手术切口，注意3个切口需遵循“三角原则”。观察孔选择腋中线第六或第七肋间，以此为基础，主操作孔下移一个肋间，副操作孔上移一个肋间。手术过程中电凝钩、超声刀、腔镜吸引器等器械交替应用以便锐性、钝性相结合分离肿瘤，对于较大的滋养血管需完全游离，之后使用Hem- o- lock或钛夹将血管两端夹闭再切断以保证完整切除肿瘤。术中若发生严重出血或者肿瘤体积较大不易取出，可适当将主操作孔延长至3～4 cm以便操作，并在观察孔处安放胸腔引流管，低位引流积液，将各穿刺孔缝合。

1.4 观察指标及方法 (1)临床指标分析：分别记录两组患者术中出血量、术后引流时间、住院时间、镇痛次数。(2)疼痛评估：分别在术前，术后24及48 h采用VAS评分对患者疼痛情况进行评估，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛〔7〕；同时，在相同时间点采取Prince- Henry法评估两组患者术后疼痛情况，从0分到4分共分为5级，得分越高表明疼痛程度越重。(3)生活质量评估：采用生存质量核心问卷(QLQ- C30)中文版部分项目进行评估〔8〕，选择躯体、角色、认知、情绪和社会共5方面功能和整体生活质量进行评估，按百分制评分，得分越高表明生存质量越高。(4)并发症：分别统计两组患者肺部感染、心律失常、肺不张等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件，计量资料组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者各临床指标比较 A组患者术中出血量以及镇痛次数均显著少于B组(P<0.05)；术后引流时间、住院时间均显著短于B组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后疼痛情况评估 术前，两组患者VAS评分、Prince- Henry评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24 h及48 h，B组患者VAS评分，Prince- Henry评分均显著高于A组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者生存质量比较 A组患者角色功能、认知功能、社会功能、躯体功能、情绪功能和整体生活质量评分均显著高于B组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者临床指标比较

表2 两组患者术后疼痛情况评估分)

与术前比较：1)P<0.05

表3 QLQ- C30量表各维度得分比较分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 A组患者肺部感染率〔1例(1.92%)〕显著低于对照组〔6例(16.22%)；χ2=6.091，P<0.05〕；两组患者心律失常〔A组2例(3.85%)，B组3例(8.11%)〕、肺不张〔A组1例(1.92%)，B组4例(10.81%)〕发生率差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者各类并发症总发生率(7.69%)显著低于B组(35.13%，χ2=10.250，P<0.05)。

3 讨 论

纵隔是人体最复杂的区域之一，根据组织结构的排列关系将其分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。前纵隔包含胸腺、脂肪组织以及淋巴结，该位置以胸腺肿瘤和生殖细胞肿瘤发生率较高。前纵隔肿瘤患者多伴有干咳、颈部和上胸部水肿、静脉曲张、声音嘶哑、肋间神经痛、胸痛伴胸闷等临床症状，部分病例缺乏典型的临床症状。临床对其治疗主要在于消除病灶和肿瘤，抑制其蔓延，从而减轻患者痛苦。随着近年来外科医学技术的快速发展，对外科手术提出了微创的要求，即在达到治疗目的的同时最大限度减小伤口。胸腔镜技术的应用使得前纵隔肿瘤切除术的伤口大大减小，减轻了患者痛苦，提高了临床治疗效果。目前，临床多以三孔胸腔镜术应用较多。本科室为进一步减小创口，结合国内外学者研究进展〔9，10〕将剑突下单孔胸腔镜术应用于前纵隔肿瘤切除，取得了较好的效果。

本研究结果表明剑突下单孔胸腔镜术患者术后恢复较三孔胸腔镜术更快，术后疼痛程度更轻，患者术后并发症发生率低，生活质量更高。这与相关研究〔11，12〕认为单孔胸腔镜用于纵隔肿瘤切除临床效果更佳的结论基本一致。

这种情况出现的原因主要包括以下两个方面，一是相对于三孔胸腔镜术，单孔胸腔镜术手术刀口较小，术中痛苦较轻，失血量较少，而且不需做辅助操作孔，手术时间可明显缩短；而且对呼吸肌功能影响较小，因此术后拔管时间提前，恢复更快；此外，操作孔数量的减少，能够有效减轻对机体的损伤程度，对机体运动和感觉功能影响较小，这也解释了术后A组患者生活质量评分显著高于B组的原因。另一方面，三孔胸腔镜术的副操作孔位置一般位于腋后线，这一位置切口容易造成肌肉和神经损伤，术后疼痛明显，且容易发生运动和感觉障碍；而且这一区域的肌肉结构层次较多，具有丰富的血供，术后容易发生严重出血。

综上，剑突下单孔胸腔镜可使患者避免术后肋间神经疼痛的痛苦，包括术后近、远期的疼痛；缩短手术时间，促进患者术后恢复，降低各类并发症发生率。但需要指出的是单孔操作难度较大，在操作空间和角度的选择上均具有较大难度，要求医生具有较高的操作水平。

1 韩福顺.胸腔镜和传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床观察〔J〕.中国处方药，2014；11(11)：84.

2 李陈玉.微创胸腔镜纵隔肿瘤切除术和常规开胸手术的治疗效果对比〔J〕.中外健康文摘，2013；9(20)：86- 7.

3 孔 锋，孔德海，居宏安，等.手术治疗胸腺瘤的疗效分析〔J〕.中国社区医师，2014；28(25)：79- 80.

4 罗伟彬.电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤治疗中的临床价值〔J〕.贵阳医学院学报，2013；38(2)：178- 9.

5 刘日清，刘如锋，阮永军，等.胸腔镜下纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤的疗效观察及安全性评估〔J〕.湖南师范大学学报(医学版)，2015；11(4)：80- 2.

6 张业强，晏大学，陈 娟，等.单操作孔胸腔镜在纵隔肿瘤手术中的临床应用〔J〕.临床外科杂志，2012；20(12)：885- 6.

7 陶 萍.应用VAS评分对骨折术后患者实施疼痛干预的护理〔J〕.中国伤残医学，2015；(20)：135- 6.

8 万崇华，陈明清，张灿珍，等.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ- C30中文版评介〔J〕.实用肿瘤杂志，2005；20(4)：353- 5.

9 Naoya H，Takao M，Yutaka O，etal.Video- assisted thoracic surgery for primary myelolipoma of the posterior mediastinum〔J〕.J Card Surg，2016；(11)：1.

10 Wu CF，Diego GR，Wen CT，etal.Comparative short- term clinical outcomes of mediastinum tumor excision performed by conventional VATS and single- port VATS：is it worthwhile〔J〕?Medicine，2015；94(45)：1975.

11 韩 旭，王 雨，徐 刚，等.单孔胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤〔J〕.医学信息，2015；29(12)：24242- 3.

12 李金勇，侯广杰.单操作孔与传统三孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的对比研究〔J〕.河南外科学杂志，2016；22(3)：27- 8.

〔2017- 04- 01修回〕

(编辑 曲 莉)

袁 江(1977- )，男，主治医师，硕士，主要从事普胸外科的微创治疗研究。

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1005- 9202(2017)15- 3815- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.077