韩学明 李 威 孙忠良

(新疆生产建设兵团四师医院骨科，新疆 伊宁 835000)

两种不同入路方式对老年桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术预后及血红蛋白、血细胞比容水平的影响

韩学明 李 威 孙忠良

(新疆生产建设兵团四师医院骨科，新疆 伊宁 835000)

目的 探讨不同入路方式对老年桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后预后及血红蛋白和血细胞比容转归的影响。方法 桡骨远端骨折患者77例按照入选患者病历号单双号顺序，随机分为不切开旋前方肌(不切开组)36例，传统L形切开旋前方肌(切开组)41例。术后通过影像学检查分析骨折愈合、内固定物放置情况；术后6 w、3个月分别进行一次门诊随访，观察预后指标；检测术前、手术日、术后1、6 w、3个月的血红蛋白和血细胞比容转归情况。结果 两组术后均获得6～12个月的随访，术后3个月门诊随访影像学检查显示，两组骨折部位均愈合良好，钢板内固定牢固且位置较佳，但不切开组有1例、切开组有2例手术植入的螺钉从背侧骨皮质穿出。术后6 w时不切开组腕关节屈伸范围、前臂旋转范围明显大于切开组，握力明显强于切开组，疼痛视觉模拟评分(VAS)、上肢功能评定表(DASH)评分明显高于切开组(P<0.05)；两组血红蛋白、血细胞比容水平均在术后1 w降至最低点，术后3个月恢复至术前水平。不切开组术后1、6 w血红蛋白、血细胞比容水平明显高于切开组(P<0.05)。结论 旋前方肌的保留能够明显缩短老年桡骨远端骨折患者术后腕关节功能、血红蛋白水平、血细胞比容的恢复时间，提升预后质量。

腕关节；骨折；血红蛋白；血细胞比容；旋前方肌

掌侧钢板能够有效中和骨折断端的负荷以及固定较差骨质〔1〕。但术后屈伸肌腱等软组织并发症的发生率仍较高〔2〕，桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后血红蛋白量明显降低。术后血红蛋白和血细胞比容降低会提升心脏事件风险。接受桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术的患者以中老年人居多，前方肌为前臂前群底层的一块四边形肌肉，其解剖学结构有利于覆盖掌侧钢板，保存该肌肉完整性可能改善患者预后。本研究旨在比较不切开与切开旋前方肌对老年桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后预后及血红蛋白、血细胞比容转归的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新疆生产建设兵团四师医院2012年1月至2014年6月收治的桡骨远端骨折患者77例。入选标准：年龄≥60岁，术前均通过X线和CT重建确定骨折类型，符合接受掌侧钢板内固定术治疗指征；自愿参与本次研究并签署之情同意书；未合并严重心血管系统、血液系统疾病者。按照入选患者病历号单双号顺序，随机分为不切开旋前方肌(不切开组)36例，传统L形切开旋前方肌(切开组)41例。不切开组男22例，女14例；年龄60～78〔平均(68.39±9.50)〕岁；跌落伤31例，交通伤5例。切开组男25例，女16例；年龄60～76〔平均(67.95±8.83)〕岁；跌落伤34例，交通伤7例。两组性别、年龄无统计学差异(P<0.05)。

1.2 手术方法 在患者腕掌侧做Henry切口，显露并保护桡侧腕屈肌腱，将桡侧腕屈肌腱向尺侧进行牵拉，使下方的旋前方肌充分显露，注意保护正中神经。术中对旋前方肌进行探查发现，19例于旋前方肌远侧可见横行裂口，其余58例完整。不切开组：显露旋前方肌，于距离前方肌桡远端止点0.9～1.1 cm处做横形切口，切口长度约1.8 cm，对于之前存在有远端裂口者，可根据实际情况适当延长切口，以保证复位后钢板的顺利插入。将骨折端部分暴露后进行复位，可用拇指顶住骨折端以作为支点。完成复位后先用纵形克氏针临时固定，再将掌侧钢板置于远端横行裂口处，在钢板滑动孔处钻入1枚普通螺钉固定，再于骨折远端中柱钻入2枚普通螺钉后缝合。切开组：沿旋前方肌远端桡侧边缘锐性切开，当旋前方肌远侧存在横行裂口时，沿裂口位置延伸切开，保证切开位置与桡骨远端外侧止点边缘0.4～0.6 cm，便于缝合。将旋前方肌切开后暴露骨折端，对稳定性较差的患者用纵形克氏针临时固定，C形臂X线机透视，确认骨折处复位满意后植入桡骨远端掌侧低切迹钢板，植入的高度要低于桡骨远端自然解剖标志，先于近端椭圆形滑动孔打入1枚普通螺钉，再将2枚螺钉打入桡骨远端较为稳定的中柱，C型臂X线机透视，确定骨折复位满意后植入剩余螺钉。

1.3 术后处理及疗效评价 入选患者术后均未使用外固定，1 d后进行掌指关节以及指间关节主动和被动功能锻炼，持续3个月。不切开组术后3 d后行腕关节功能锻炼，包括屈伸、旋转、内收外展等。切开组术后14 d行腕关节功能锻炼，方法与不切开组相同。依据影像学检查结果决定两组开始持重锻炼的时间，通常于术后6 w时开始进行。分别于术后第6周、3个月时对两组进行门诊随访，观察并记录影像学骨折愈合情况、腕部疼痛视觉模拟评分(VAS)、握力、腕关节屈伸范围、前臂旋转范围、上肢功能评定表(DASH)评分，其中腕关节屈伸范围、前臂旋转范围以健侧的百分比表示。分别于术前、手术日、术后1、6 w、3个月时检测两组血红蛋白和血细胞比容情况，临床对桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后输血指征为血红蛋白<80 g/L，但考虑到部分老年患者对输血风险的顾虑，本院将术后未出现明显贫血症状的输血指征调至75 g/L。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗预后情况比较 两组术后均获得6～12个月的随访，随访期间患者均未出现肌腱断裂、严重感染、神经损伤等并发症。术后3个月两组骨折部位均愈合良好，钢板内固定牢固且位置较佳，但不切开组有1例、切开组有2例手术植入的螺钉从背侧骨皮质穿出。术后6 w时不切开组腕关节屈伸范围、前臂旋转范围明显大于切开组，握力明显强于切开组，VAS、DASH评分明显高于切开组(P<0.05)；但术后3个月时两组以上指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组各时间点血红蛋白水平、血细胞比容转归情况比较 两组血红蛋白水平、血细胞比容均在术后1 w降至最低点，血红蛋白水平术后6 w至3个月恢复至术前水平，血细胞比容术后3个月恢复至术前水平。不切开组术后1、6 w血红蛋白水平和血细胞比容明显高于切开组(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗预后情况比较

表2 各时间点两组患者血红蛋白水平比较

3 讨 论

掌侧钢板治疗老年桡骨远端骨折屈肌腱激惹等软组织并发症的发生率较高。针对症状并非特别严重的屈肌腱激惹症状患者，当除钢板放置在“分水岭”外，缺少旋前方肌的覆盖和关闭，导致钢板上方屈肌腱缺乏保护，进而引发激惹症状〔3〕。因此，通过保留旋前方肌的完整性，来降低桡骨远端骨折术后屈肌腱受损的发生率。

为降低术后软组织并发症的发生率，临床治疗中对于伸肌腱损伤患者，主刀医师需缓慢轻柔地使用钻头打穿背侧骨皮质，防止钻头突然穿出对患者背侧伸肌腱的损伤；对于螺钉长度的测定需精确，但传统常规侧位X光透视在螺钉长度测定时不够全面，透视观察患腕背侧切线位能够给予有效补充，明显降低术后伸肌腱损伤引发的一系列并发症的发生率。但本次研究中仍有3例患者出现术后螺钉穿出背侧皮质，导致腕关节疼痛。可能原因为：螺钉背侧可能被移位骨折块覆盖，使手术中切线位X光透视难以发现，随着术后时间的延伸，患者背侧骨折片的吸收、移位，引发螺钉穿出背侧骨皮质。对于存在背侧移位骨折片的患者，治疗中需要特别注意测深的精确性，可将螺钉植入的长度缩减到测深的75%。旋前方肌作为前臂前群底层的一块肌肉，其四边形较为宽扁的解剖学结构有助于覆盖掌侧钢板。传统桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术操作中很多医师发现旋前方肌的缝合修复难度较大，即使成功缝合，当患者旋转前臂时旋前方肌也多数被撕裂，无法保存该肌肉的完整性，导致无法早期体现其功能〔4〕。相关研究对切开旋前方肌后缝合是否科学提出了质疑〔5,6〕。本研究中，不切开组术后6 w内在缓解腕关节疼痛、恢复前臂活动、握力、腕关节功能方面明显优于切开组，其可能原因为：不切开组该肌肉未明显破坏，使术后早期旋前方肌在保护屈肌腱及旋前功能方面体现出了明显作用。尽管术后3个月时切开旋前方肌组的手术创伤逐渐被代偿修复，但旋前方肌的保留在缓解术后关节疼痛，尽早恢复前臂活动、握力、腕关节功能等方面仍具有明显作用。本研究结果说明不切开旋前方肌有利于减少显性和阴性失血，促进血红蛋白、血细胞比容的术后转归，减少心脏事件发生风险。

1 杨国涛,谭 磊,张磊峰,等.桡骨近端解剖型锁定钛板内固定治疗老年桡骨头骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(14):4008- 9.

2 陈一衡,陈时益,陈星隆,等.桡骨远端骨折合并腕骨骨折的诊断与治疗〔J〕.中华手外科杂志,2015;31(1):17- 20.

3 黄卫国,马 栋.掌侧锁定钛板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的中期疗效比较〔J〕.中华骨科杂志,2015;35(7):734- 40.

4 陈胜乐.Rayback Ⅳ型桡骨远端骨折治疗策略〔D〕.石家庄：河北医科大学,2015.

5 李龙杰,李宏伟,纪振中,等.桡骨小头假体置换治疗桡骨小头粉碎性骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(4):821- 2.

6 孙 波,段显亮,郭海峰,等.胫骨远端内侧LCP内固定治疗胫骨中下段骨折24例临床分析〔J〕.北华大学学报(自然科学版),2014;15(3):372- 4.

〔2015- 03- 25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

韩学明(1974- )，男，副主任医师，主要从事关节、创伤研究。

R68

A

1005- 9202(2017)15- 3813- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.076