倪 勇 高 峰 白 露 张朝庆

(沈阳市红十字会医院麻醉科，辽宁 沈阳 110013)

·外科与麻醉·

丁丙诺啡对老年急腹症手术患者的镇痛作用

倪 勇 高 峰 白 露 张朝庆

(沈阳市红十字会医院麻醉科，辽宁 沈阳 110013)

目的 探讨丁丙诺啡对老年急腹症手术患者的镇痛作用。方法 将82例老年急腹症拟行手术治疗的患者，利用随机数字表法分为观察组和对照组。对照组给予常规麻醉，观察组在常规麻醉的基础上给予丁丙诺啡超前镇痛。对比两组术中生命体征指标变化、术后疼痛评分、血清C反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)浓度变化，并对比两组术后静脉自控镇痛药物用量及不良反应发生情况。结果 插管后即刻和插管5 min后对照组平均动脉压(MAP)、心率(HR)均明显升高(P<0.05)，动脉血氧饱和度(SpO2)水平均显著降低(P<0.05)，而观察组均无显著变化(P>0.05)；插管后即刻和插管5 min后观察组MAP、HR均明显低于对照组(P<0.05)，而SpO2明显高于对照组(P<0.05)；两组疼痛评分均随着时间的推移不断降低(P<0.05)，且各时刻观察组的评分均明显低于对照组(P<0.05)；术后6 h和术后12 h两组血清CRP、Cor浓度均显著升高(P<0.05)，但观察组血清CRP、Cor浓度均明显低于对照组(P<0.05)；观察组术后静脉自控镇痛药物用量明显少于对照组(P<0.05)，两组术后均无明显不良反应。结论 对老年急腹症手术患者实施丁丙诺啡超前镇痛并不会导致生命体征指标变化且不增加不良反应，可有效减轻术后疼痛和手术应激反应。

急腹症；丁丙诺啡；镇痛；应激反应

急腹症的发生率随着人们物质生活水平不断提高和年龄的增加而明显升高，给患者造成剧烈的痛苦，并且给其生活质量造成严重的影响，同时也加重了患者的经济负担〔1〕。研究显示在所有急腹症患者中年龄超过80岁者的构成比为26.40%〔2〕，说明老年急腹症的发病形势严峻，必须引起足够的重视。手术是老年急腹症患者常用的治疗方式，尤其是在不明原因急性腹部疼痛患者中，可以通过手术进行及时探查以保证及时治疗。但是术后患者疼痛严重，并且手术创伤造成的应激反应也很有可能对患者的术后恢复产生一定的影响。丁丙诺啡肌肉注射常用于超前镇痛中，不仅能够减轻术后疼痛，还有助于稳定围术期生命体征〔3〕。但是目前丁丙诺啡在老年急腹症患者手术中的应用价值研究尚少。本文探讨丁丙诺啡对老年急腹症手术患者的镇痛作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沈阳市红十字会医院2012年2月至2014年12月收治的82例老年急腹症患者，随机数字表法分为对照组、观察组。纳入标准：①均为急腹症；②符合伦理委员会要求，且本人知情同意。排除标准：①美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅲ级或Ⅳ级；②存在精神障碍难以配合完成研究；③合并其他部位创伤或者急性疼痛者；④对丁丙诺啡存在禁忌证者。对照组41例，男25例，女16例，年龄60～86〔平均(76.9±7.3)〕岁，麻醉分级：ASA Ⅰ级19例，ASA Ⅱ级22例；观察组41例，男23例,女18例，年龄60～89〔平均(78.2±8.1)〕岁，麻醉分级：ASA Ⅰ级17例，ASA Ⅱ级24例。两组一般资料比较均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 给药方法 患者在常规开通静脉后均对生命体征进行监测，均取仰卧位，实施硬膜外麻醉，首先将浓度为1.6%的利多卡因与浓度为0.15%比尔卡因制成5～15 ml混合液，并且在T3～L1椎间隙位置完成穿刺，保证硬膜外用药，直至达到麻醉平面；每隔10～50 min加用3～5 ml混合液以便能够维持麻醉效果，用面罩给患者供氧，并且根据情况给予依托咪酯和哌替啶(杜冷丁)静脉注射，剂量分别为40～80 μg·kg-1·min-1、0.5～1 mg/kg。观察组在实施硬膜外麻醉前即给予丁丙诺啡，剂量为2 μg/kg，而后给予局部麻醉常规药物。所有患者完成手术后均给予静脉自控镇痛，药物为右美托咪定(200 μg)和生理盐水(20 ml)。

1.3 观察指标 观察并统计两组不同时刻生命体征，分别于插管前、插管后即刻、插管5 min后测定平均动脉压(MAP)、心率(HR)和动脉血氧饱和度(SpO2)水平；对比两组术后2、4、8、12 h疼痛评分，采用视觉模拟量表(VAS)量化，所得评分越高说明疼痛感越剧烈；对比两组麻醉前、术后6 h和术后12 h血清C反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)浓度变化，采用全自动生化分析仪检测；统计术后静脉自控镇痛药物用量及不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 利用SPSS20.0软件进行t、χ2检验及方差分析。

2 结 果

2.1 术中生命体征指标比较 见表1。两组插管前MAP、HR和SpO2水平比较均无显著差异(P>0.05)，插管后即刻和插管5 min后对照组MAP、HR较插管前明显升高(P<0.05)，SpO2水平显著降低(P<0.05)，而观察组均无显著变化(P>0.05)；插管后即刻和插管5 min后观察组MAP、HR均明显低于对照组(P<0.05)，而SpO2明显高于对照组(P<0.05)。对照组插管5 min后MAP、HR较插管后即刻明显降低(P<0.05)，SpO2较插管后即刻明显升高(P<0.05)。

表1 两组不同时刻生命体征指标比较

与对照组同时点比较：1)P<0.05；与本组插管前比较：2)P<0.05；与本组插管后即刻比较：3)P<0.05

2.2 术后疼痛评分比较 见表2。两组术后疼痛评分在时间、组间和交互方面比较差异均有显著性(F时间=12.348，P时间=0.000；F组间=8.907，P组间=0.002；F交互=10.302，P交互=0.000)，两组疼痛评分均随着时间的推移不断降低(P<0.05)，各时刻观察组的评分均明显低于对照组(P<0.05)。

表2 两组术后疼痛评分比较分)

与同时点对照组比较：1)P<0.05；与本组术后2 h比较：2)P<0.05；与本组术后4 h比较：3)P<0.05；与本组术后8 h比较：4)P<0.05

2.3 血清CRP、Cor浓度比较 见表3。两组术后血清CRP(F时间=13.024，P时间=0.000；F组间=12.541，P时间=0.000；F交互=11.021，P交互=0.000)、Cor(F时间=13.472，P时间=0.000；F组间=12.098，P组间=0.000；F交互=13.341，P交互=0.000)在时间、组间及交互方面均有显著差异(P<0.05)。观察组与对照组麻醉前血清CRP、Cor浓度均较麻醉前无显著差异(P>0.05)，术后 6 h和术后12 h两组血清CRP、Cor浓度均显著升高(P<0.05)，但观察组血清CRP、Cor浓度均明显低于对照组(P<0.05)。

表3 两组血清CRP、Cor浓度比较

与同时点对照组比较：1)P<0.05；与本组麻醉前比较：2)P<0.05；与本组术后6 h比较：3)P<0.05

2.4 术后静脉自控镇痛药物用量及不良反应比较 观察组与对照组术后静脉自控镇痛药物用量分别为(312.4±19.5)ml和(476.9±21.4)ml，两组比较差异显著(t=7.924，P=0.004)。两组术后均无明显不良反应。

3 讨 论

按照疼痛发生原因可以分为生理性和病理性两大类，其中前者主要是指日常生活中机体受到保护性机制的作用产生的疼痛，多表现为一过性；后者又分为神经病理性和炎性疼痛，其中炎性疼痛主要由外周组织损伤导致，而神经病理性疼痛主要由神经系统损伤引发〔4〕。急腹症属于病理性疼痛，手术后疼痛则属于炎性疼痛。临床研究发现〔5〕，在不同时期受到各种因素的影响均存在有中枢和外周神经敏化改变，以致伤害性刺激在信号传导过程中可以引发痛觉过敏现象，增加主观疼痛感。另有研究指出〔6〕，老年急腹症患者手术后出现剧烈疼痛的原因主要有两个方面，其一是老年疼痛阈较低，普遍来说对疼痛的耐受性较差；其二是老年急腹症患者受到手术创伤会导致应激反应，也是导致患者术后出现剧烈疼痛的重要原因。因此，应当采用适当干预方式以减轻中枢和外周神经敏化改变程度，能够有效减轻术后疼痛感，还可减少自控镇痛药物的用量。

血流动力学指标和SpO2水平变化幅度均是反映机体应激水平变化程度的重要指标，其变化幅度越大，则说明患者创伤性应激反应越剧烈。MAP为一个完整的心动周期中动脉血压的平均值，其临床意义主要在于评估创伤严重程度和应急控制成效等〔7〕；HR是心脏搏动重要的衡量指标，为心肌功能持续状态的评估提供了重要的参考，HR加快则说明机体受到一定的创伤性刺激或者情绪波动幅度加大，预示着不良事件的发生风险增高；SpO2反映血红蛋白与氧气的结合能力，当该指标水平降低则说明机体与氧气的结合能力减弱，同时也会导致机体全身氧供减少，无疑会产生严重的不良影响〔8〕。因此在对老年急腹症患者实施镇痛处理的过程中不仅应当考虑镇痛效果，同时还应当注意稳定其MAP、HR和SpO2指标水平，避免导致不良事件。

血清CRP和Cor水平是反映机体手术创伤导致的应激反应严重程度的重要指标。正常情况下，两种因子的水平均比较低，其中CRP是肝脏急性时相反应蛋白，在机体受到创伤或者微生物入侵后其水平便会在短时间内明显增加，灵敏度高，并且可以据此评估机体受到伤害性刺激的严重程度〔9〕；后者是反映机体创伤性应激反应强弱的重要指标，能够根据其浓度变化评估机体应激反应的严重程度〔10〕。本研究中老年急腹症患者在围术期血清CRP和Cor水平也均有不同程度的变化。

超前镇痛能够通过减少伤害性刺激向中枢神经的传入量达到防止甚至是抑制中枢和外周神经敏化的目的。从广义上来说，超前镇痛能够使患者在整个围术期接收到的伤害性刺激明显减轻；从狭义上来说，超前镇痛能够在术后一段时间内达到阻断伤害性刺激传导的作用效果。超前镇痛的应用能够保证患者在手术切皮之间直至手术伤口愈合期间均保持有效的镇痛作用，能够彻底抑制中枢和外周神经敏化〔11〕。分析其作用机制为：当机体接收到伤害性刺激，将会激活A 和C纤维，进而刺激中枢和外周神经敏化改变，当使用超前镇痛处理后，伤害性刺激对机体A 和C纤维的激活进程将会被阻断，从而减轻甚至避免中枢和外周神经敏化改变，最终可降低脊髓神经元的兴奋性，避免患者术后中枢神经受到伤害性刺激，能够在很大程度上减轻疼痛感〔12〕。

丁丙诺啡是常用的阿片受体激动- 拮抗类药物，既可以起到良好的镇痛效果，又能够避免呼吸抑制，对免疫功能无明显不良影响，除在癌性疼痛、术后慢性疼痛等患者中应用，还常用于神经痛患者中〔13〕。关于丁丙诺啡超前镇痛在老年急腹症患者手术中的应用鲜有报道，但是根据该药物的作用机制和成效，可以推测丁丙诺啡超前镇痛对老年急腹症患者术后很可能具有良好的镇痛效应。本研究表明，丁丙诺啡在老年急腹症患者手术中应用可以稳定生命体征指标，还可以减轻创伤性应激反应和术后疼痛，还可减少术后静脉自控药物用量，且安全性较高。

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〔2016- 06- 10修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

倪 勇(1972- )，男，硕士，副主任医师，主要从事高龄麻醉研究。

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A

1005- 9202(2017)15- 3808- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.074