汪朝歌 李多杰 李红伟 何 斌 蔡汉飞 段诗苗 江 浩

(蚌埠医学院第一附属医院放疗科，安徽 蚌埠 233000)

累及野调强放疗在老年食管癌患者治疗中的价值

汪朝歌 李多杰 李红伟 何 斌 蔡汉飞 段诗苗 江 浩

(蚌埠医学院第一附属医院放疗科，安徽 蚌埠 233000)

目的 探讨累及野调强放疗在老年食管癌患者治疗中的应用价值。方法 回顾性分析70岁以上、单纯放疗的43例老年食管癌患者的完整临床病理资料。全组行累及野调强放疗，98%食管癌大体肿瘤靶区(GTV)剂量为60～66 Gy/30～33 F，95%临床靶区(CTV)剂量50～54 Gy/30～33 F。结果 43例老年食管癌患者中，临床表现以进食梗阻为首发症状者占79.1%，原发部位胸下段占48.8%，病变长度>5 cm占45.4%；区域淋巴结转移率19.4%，按非手术治疗食管癌的临床分期：Ⅱ期占32.6%，Ⅲ期占67.4%；合并慢性疾病者占69.8%。全组近期有效率为88.4%；1、2年生存率为分别55.8%和30.2%；影响生存率的独立风险因素为放疗前病灶的GTVnx体积大小和淋巴结有无转移。结论 老年食管癌患者局部晚期较多，区域淋巴结转移较少；累及野调强放射治疗近期疗效可靠，不良反应小，是70岁以上老年食管癌首选的有效治疗手段之一。

食管肿瘤；调强放疗；累及野照射

我国的食管癌患者约占全球的50%〔1〕。由于老年患者的伴随疾病较多，身体状态较差，多数患者很难耐受手术治疗，因此对于不能或不愿手术的患者，放疗目前已成为公认的重要的非手术治疗手段之一。调强放疗等先进技术的出现，改善了靶区剂量均匀性，实施累及野靶区勾画能进一步减少危及器官剂量体积。关于不行淋巴结预防照射的累及野放疗在局部晚期食管癌中的临床研究在国内已开展多年，认为对局部中晚期食管癌行累及野照射是安全可行的，并且不良反应明显减轻〔2，3〕。本研究回顾性分析70岁以上老年食管癌的临床特点和采用累及野调强放疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2013年12月在蚌埠医学院第一附属医院治疗的单纯放疗老年食道癌患者43例，男31例，女12例；年龄70～93(中位78.6)岁。治疗前36例经组织病理学检查确诊为食管鳞癌，7例因高龄或其他原因拒绝活检无组织病理学诊断；所有患者无穿孔前征象，KPS评分在70分以上；无明确远处转移。所有病例因身体状况差或年龄较大不能手术或因患者及家属原因拒绝手术，血常规及肝、肾功能基本正常、心肺功能可以耐受累及野调强放疗，无明确放疗禁忌证；均于治疗前签署放疗知情同意书。临床资料见表1。所有病例放疗前检查主要包括食管钡餐造影、纤维胃镜、胸部CT、腹部CT或彩超，部分患者进行了ECT骨扫描、头部CT或MRI或全身PET- CT检查。参照中国非手术治疗食管癌临床分期修改方案〔4〕进行分期。合并高血压14例，慢性支气管炎、肺气肿11例，冠心病9例，脑血栓、脑梗死3例，糖尿病6例，同时存在2种以上并发症者9例。

1.2 靶区勾画及剂量 靶区勾画须有2名(至少1名副主任医师)以上医师共同完成，食管癌大体肿瘤靶区(GTV)包括食管癌原发灶靶区(GTVnx)长度(主要以食管造影和内镜检查为主，同时参考CT和PET- CT等)和淋巴结转移灶靶区(GTVnd，CT或PET- CT考虑为转移的肿大淋巴结)。全组行累及野靶区勾画，临床靶区(CTV)包括原发灶上下外放2～3 cm、GTVnx及GTVnd周围外扩0.5～0.8 cm；并按照解剖屏障进行适当修改。计划靶体积(PTV)为CTV外上下外扩0.5 cm，周围外扩0.5 cm。患者计划肿瘤靶区(PGTV)处方剂量为60～66 Gy，计划临床靶区(PCTV)处方剂量为50～54 Gy，制定放疗计划行同步简化调强，分30～33次，共6～6.5 w完成。两肺V20≤30%，V30≤20%，心脏V30≤40%。脊髓最大剂量≤45 Gy。

1.3 放疗及支持治疗 患者取仰卧位，采用热塑胸腹体膜或颈胸膜进行体位固定，螺旋CT以5 mm层厚连续模拟扫描，经网络系统上传pinnacle治疗计划系统，物理师在pinnacle治疗计划系统中设计同步简化调强放射治疗计划，设计5野共面照射，应用剂量体积直方图和登记量曲线，并结合患者心肺功能等综合评价治疗计划，最终治疗计划经副主任医师以上医师确认，图像引导验证后实施治疗，6 MV- X线直线加速器照射。治疗过程中注意观察肿瘤退缩情况及有无溃疡、穿孔等情况，记录患者呼吸及吞咽情况变化，每周复查血常规了解骨髓抑制情况，进行必要的营养支持治疗，同时积极处理所合并的内科基础疾患。

1.4 疗效及不良反应评定 放疗结束后4 w行食管钡餐造影和胸部CT检查进行近期疗效评定，疗效评价标准参照万均等〔5〕食管癌放疗后近期疗效评价标准，将放疗结束时食管钡餐造影和胸部CT检查结果分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无缓解(NR)，有效为CR+PR。按RTOG标准〔6〕评价危及器官放射性损伤，观察主要指标包括放射性食管炎、放射性肺炎和放射性心包损伤。所有病例在放射治疗结束后1年内每2个月随访1次，1年以上每3个月随访1次，随访内容包括食管钡餐检查、胸部CT、腹部彩超等，必要时增加ECT骨扫描、PET- CT等检查。

1.5 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件，应用Kaplan- Meier法计算生存率，预后因素分析采用Log- rank检验单因素分析，Cox风险比例回归模型进行多因素生存分析。

2 结 果

2.1 随访情况 随访截止日期为2015年1月31日，中位随访时间24.5个月，4例患者失访，随访率为90.7%。

2.2 近期疗效 放疗后总有效率为88.4%，其中CR为41.9%，PR为46.5%。

2.3 生存情况 全组1、2年生存率分别为55.8%、30.2%。

2.4 影响生存因素分析 单因素分析：影响老年患者生存率的主要临床相关因素为放疗前病变长度(χ2=5.12，P=0.03)、GTVnx体积(χ2=12.10，P=0.00)、临床分期(χ2=5.24，P=0.03)及淋巴结转移情况(χ2=5.88，P=0.02)。见表1。多因素分析：影响老年食管患者累及野调强放疗生存率的独立风险因素为放疗前病灶的GTVnx体积大小(χ2=9.01，P=0.00)和淋巴结转移情况(χ2=3.45，P=0.04)。见表2。

表1 单因素分析预后因素与1、2年生存率的关系(%)

表2 影响生存率的Cox多因素分析

2.5 不良反应 全组未见3级以上放疗不良反应，放射性肺炎1级12例，2级10例，放射性心包炎1级5例，2级2例，放射性脊髓炎1级1例，骨髓抑制1级7例，2级5例。无放疗引起的食管穿孔及食管缩窄，未见放疗相关死亡发生。

3 讨 论

加强对老年群体的食管癌健康宣教及合理规范治疗势在必行。与普通的食管癌患者有所不同的是，老年食管癌患者对肿瘤的恐惧程度有所降低，生长速度较中青年患者慢，肿瘤倍增时间较长，总体预后相对较好〔7〕，因此，应该采取更积极的治疗措施进行干预。但是，由于老年人的神经感觉有一定减退，早期轻微的梗阻症状不容易引起重视，出现明显梗阻的临床症状时往往病情已进入局部晚期，这是治疗的不利因素之一。

本组病例资料的另一显著特点是尽管老年患者大多为局部晚期患者，病变较长，GTVnx体积较大，但淋巴结转移率只有19.4%，明显低于文献报道中非老年中晚期食管癌的淋巴结转移率中晚期达50%～70%〔8〕。原因可能与老年食管癌患者肿瘤本身生物学行为相对较为温和，恶性程度较低有关。正是由于老年食管癌患者淋巴结转移率较低，理论上在调强放疗靶区勾画时没有必要采取淋巴引流区的预防照射。另外，老年食管癌患者往往合并有高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿及冠心病等基础疾患，实际勾画靶区时不允许行预防性的扩大照射。本组病例合并其他慢性疾病者占69.8%，在靶区勾画时采取累及野勾画，设计放射治疗计划采取简化调强技术，在图像引导条件下PTV外放较常规外放减少，目的是尽可能减少心肺受量，以免损害已减退的心肺功能。本研究提示累及野调强放疗对老年食管癌患者是有效而安全的。

老年人诊断为食管癌时，有些家属担心治疗效果和患者的耐受性，甚至放弃积极的治疗。但是，中国的食管癌90%以上是鳞癌，对放射治疗具有较好的效果，放疗在对改善老年食管癌患者的各种不良临床症状及体征的治疗过程中，发挥着十分积极的作用。于长华等〔9〕报道了126例70岁以上老年早期食管癌患者经放射治疗后，1、3年生存率分别达77.78%、27.78%。薛春泉〔10〕报道126例70岁以上老年食管癌的放射治疗结果，1、3年生存率分别为71.4%、47.6%。由此可见，放射治疗老年食管癌的生存率并不比年轻人差。本研究结果提示全组1、2年生存率分别为55.8%、30.2%，在生存率方面略低于国内相关报道〔9，10〕，主要原因可能为入组患者局部晚期比例较高，并发症较多，少数患者也不能排除非肿瘤因素死亡。

食管癌放射治疗已经进入适形调强放疗时代，影响食管癌调强放疗预后的因素众多。本研究结果显示GTVnx 体积、淋巴结转移与否对预后有显著影响，这与姚波等〔11〕报道一致。

1 王肇炎.食管癌药物治疗的前景困难及对策〔J〕.中华肿瘤杂志，2011；33(2)：157- 9.

2 李多杰，李红伟，段诗苗，等.食管癌适形调强放疗累及野和扩大野比较研究〔J〕.中国肿瘤临床，2013；40(20)：1248- 51.

3 李晓丽，施学辉，赵快乐.食管癌三维适形全程加速超分割放疗Ⅱ期研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2011；20(6)：477- 8.

4 中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组.非手术治疗食管癌的Ⅱ临床分期标准〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2010；19(3)：179- 80.

5 万 均，肖爱幼，高淑珍，等.食管癌放疗后近期疗效评价标准——附1 000例分析〔J〕.中国放射肿瘤学，1989；4(4)：205- 7.

6 Cox JD，Stetz J，Pajak TF.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995；31(5)：1341- 6.

7 张力建.老年性食管癌的诊治现状〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2005；4(3)：172- 4.

8 陈跃军，邹求益，朱 广，等.胸段食管癌淋巴结转移特点的临床研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013；16(9)：835- 7.

9 于长华，王万伟，魏荣荣.70岁以上老年早期食管癌放射治疗分析〔J〕.实用老年医学，2008；22(2)：157- 9.

10 薛春泉.三维适形放射治疗70岁以上老年人食管癌126例临床分析〔J〕.现代肿瘤医学，2010；18(10)：1979- 81.

11 姚 波，陈建平，张 艳，等.老年食管癌三维适形或调强放疗疗效及预后〔J〕.现代肿瘤医学，2010；18(11)：2173- 6.

〔2016- 01- 25修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

安徽省卫生厅“十二五”临床重点专科建设基金资助(No.01Z33)

李多杰(1973- )，男，副教授，硕士，硕士生导师，主要从事胸部肿瘤同步放化疗基础与临床研究。

汪朝歌(1982- )，女，硕士，住院医师，主要从事胸部肿瘤同步放化疗基础与临床研究。

R735.1

A

1005- 9202(2017)15- 3773- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.058