乳腺癌中医证型与TNM分期相关性的Meta分析

2017-09-03李德辉范焕芳孙春霞

中国老年学杂志 2017年15期

关键词：肝郁证型检索

李德辉范焕芳孙春霞

(河北省中医院，河北石家庄 050011)

·肿瘤·

乳腺癌中医证型与TNM分期相关性的Meta分析

李德辉范焕芳孙春霞

(河北省中医院，河北石家庄 050011)

目的评价乳腺癌中医证型与TNM分期的相关性。方法在外文PubMed、Web of Science、Elsevier- SDOL、EI数据库和中文维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台中检索从创建以来至2016年12月关于乳腺癌中医证型与TNM分期的相关性文献，由研究人员对文献进行筛选和数据提取，并用Rev Man5.3进行Meta分析。结果纳入9项研究，共994例乳腺癌患者，其中肝郁痰凝型585例，冲任失调型271例，正虚毒炽型138例。Meta分析结果显示，肝郁痰凝和冲任失调证型乳腺癌患者中TNM分期以Ⅰ期、Ⅱ期居多(P<0.01)，正虚毒炽型乳腺癌患者中TNM分期Ⅲ、Ⅳ期所占比例高于Ⅰ期、Ⅱ期(P<0.01)。结论乳腺癌早期中医证型多为肝郁痰凝和冲任失调型，晚期以正虚毒炽型为主。

乳腺癌；辨证分型；TNM分期

目前乳腺癌的治疗以手术为主，采用协同放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向药物治疗、中医药治疗的多学科综合治疗〔1～3〕。中医药在防治乳腺癌方面的作用日益受到重视，可降低乳腺癌的发生率与复发转移率，对放化疗减毒增效，延长患者总生存及无疾病生存时间，提高生存质量，是乳腺癌综合治疗重要手段之一〔4〕。辨证论治是中医药治疗乳腺癌的精髓所在，研究乳腺癌证型划分与临床分期是提高诊治效果的重要内容。本文采用Meta分析方法对乳腺癌中医证型与TNM分期的相关性进行系统评价，为其应用提供理论基础和临床依据。

1 材料与方法

1.1 计算机检索在外文PubMed、Web of Science、Elsevier- SDOL、EI数据库和中文维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台中检索中英文文献，中文检索词：乳腺癌、辨证分型、TNM分期，英文检索词：breast cancer，Syndrome differentiation，TNM staging；检索时间范围从创建以来至2016年12月。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准经病理或细胞学证实诊断为乳腺癌；TNM分期参照国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合会(AJCC)或美国国家癌症综合网(NCCN)指南将乳腺癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期；中医辨证分型参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》将乳腺癌中医证型分为肝郁痰凝证、冲任失调证与正虚毒炽证三型；入院前未使用过激素类药物，未使用抗肿瘤药物。

1.2.2 排除标准临床疑为乳腺癌或仅经影像学检查诊断为乳腺癌；入院前已行新辅助化疗、内分泌治疗或其他治疗者；重复发表的研究、综述与动物实验研究。

1.3 文献筛选及数据提取由2名研究者独立对检索获得文献的阅读标题和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献。对潜在符合纳入标准的文献进行全文阅读，依据纳入和排除标准确定是否最终纳入研究并进行资料提取，对资料进行交叉核对。如有分歧，通过讨论或由第3位研究者协助解决。

1.4 主要结局指标乳腺癌患者辨证分为肝郁痰凝证、冲任失调证与正虚毒炽证三型，各证型中TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各自所占比例。

1.5 文献质量评价根据Cochrane评价手册Handbook 5.3中质量标准对纳入文献质量进行评价。

1.6 统计学方法采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度RR作为分析效应量，并计算其95%置信区间(CI)。当试验结果的异质性无统计学意义(P>0.05)时，选择固定效应模型；当试验结果的异质性有统计学意义时(P<0.05)，选择随机效应模型。采用Cochrane漏斗图方法对发表偏倚进行评估。

2 结果

2.1 文献筛选情况及纳入研究的特征通过全面电子检索，共获得中文文献97篇，英文文献8篇，经过阅读题目、摘要和全文后，剔除不符合纳入标准文献96篇，最终纳入合格文献9篇，共994例乳腺癌患者，均有明确的乳腺癌病理诊断，其中肝郁痰凝582例，冲任失调243例，正虚毒炽141例。TNM分期参照国际抗癌联盟(UICC)的有6篇，参照美国癌症联合会(AJCC)的有1篇，参照美国国家癌症综合网(NCCN)指南的有1篇，其中Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者共712例，Ⅲ～Ⅳ乳腺癌患者251例，未确定分期者3例。纳入研究文献的特征见表1。

2.2 乳腺癌中医证型与TNM分期相关性

2.2.1 肝郁痰凝证与TNM分期相关性 9个研究全部报道了肝郁痰凝证与TNM分期的相关性。Meta分析结果显示，肝郁痰凝证TNM分期Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ比较，各研究间统计学异质性较大(χ2=64.86，P<0.01，I2=88%)，故采用随机效应模型计算合并后的综合效应，Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ比较差异有统计学意义(Z=5.59，P<0.01，95%CI3.09～10.45)。见图1。

2.2.2 冲任失调证与TNM分期相关性 9个研究报道了冲任失调证与TNM分期相关性。Meta分析结果显示，冲任失调证TNM分期Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ比较，各研究间统计学异质性较大(χ2=19.82，P=0.01，I2=60%)，故采用随机效应模型计算合并后的综合效应，Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ比较差异具有统计学意义(Z=5.45，P<0.01，95%CI2.02～4.44)。见图2。

2.2.3 正虚毒炽证与TNM分期相关性 8个研究报道了正虚毒炽证与TNM分期相关性，Meta分析结果显示正虚毒炽证TNM分期Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ比较，各研究间统计学异质性较小(χ2=8.77，P=0.27，I2=20%)，故采用固定效应模型计算合并后的综合效应，Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ比较差异有统计学意义(Z=7.03，P<0.01，95%CI0.24～0.45)，见图3。

2.3 文献质量评价与发表偏倚 9篇文献研究均未提及随机抽样，故存在选择性高偏倚可能。对纳入研究的乳腺癌冲任失调证与TNM分期相关性研究进行漏斗图分析，结果显示图形分布对称性较差，见图4。

表1 纳入文献特征(n)

图1 乳腺癌肝郁痰凝证与TNM分期相关性Meta分析

图2 乳腺癌冲任失调证与TNM分期相关性Meta分析

图3 乳腺癌正虚毒炽证与TNM分期相关性Meta分析

图4 乳腺癌冲任失调证与TNM分期相关性Meta分析漏斗图

3 讨论

乳腺癌归属于中医学“乳岩”、“乳石痈”等范畴，其临床表现为乳房内肿块，质地较硬，边界不清，表面光滑、活动度差，坚硬如岩，伴有疼痛或无疼痛，晚期可溃烂，可转移至骨、胸膜、肺、脑、肝、肾上腺等部位。中医药治疗乳腺癌是我国的特色与优势，辨证论治是中医的精髓。中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括，是机体发病时的阶段性表现。证型决定着治疗，也在很大程度上决定患者的预后转归。中医学认为，正气不足是乳腺癌发生的根本原因，情志内伤和脏腑功能失调是乳腺癌重要的致病因素，如《疡科心得集》曰：“乳岩之起也，由于忧郁思虑，积想在心，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络痞塞，结聚成核。”忧思郁怒，损伤肝脾，冲任失调，脏腑功能失调，以致气滞血瘀、痰凝、邪毒阻于乳络而成乳岩。

乳腺癌的TNM分期是根据原发肿瘤的大小、淋巴结转移以及远处转移情况决定的，是指导乳腺癌治疗和预后的重要指标。TNM Ⅰ期、Ⅱ期为乳腺癌早、中期阶段，TNM Ⅲ期和Ⅳ期为乳腺癌晚期阶段，分期愈晚，预后愈差。本研究通过计算机全面检索乳腺癌中医证型与TNM分期相关性的中英文文献，说明乳腺癌中医证型与TNM分期具有明显相关性。在乳腺癌的TNM Ⅰ期、Ⅱ期，即乳腺癌早、中期阶段，此时中医主要病机是气滞血瘀、痰凝毒聚，冲任失调；在乳腺癌TNM Ⅲ期和Ⅳ期，即乳腺癌晚期阶段，此时中医主要病机是正虚毒炽。本研究结果显示，肝郁痰凝在乳腺癌的发生、发展中具有重要地位，乳腺癌病机转化规律为早期肝郁痰凝，正气虚损并不严重；如果肝郁痰凝不能消除，日久加重局部的气滞血瘀等病理变化，耗损人体的正气，影响体内冲任失调，逐渐向虚证方向转化，促进肿瘤的发展、恶化，发展为正虚毒炽的虚证，即乳腺癌中医证型肝郁痰凝证、冲任失调证、正虚毒炽证是由实证转虚证，由早期到晚期，病情逐渐恶化，预后越来越差的过程。乳腺癌肝郁痰凝证、冲任失调证是一个关键阶段，此时的积极治疗是最重要的。

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