郭继芳 高凤敏 赵 莹

(牡丹江医学院红旗医院循环内科，黑龙江 牡丹江 157011)

血浆致动脉硬化指数在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管事件预测中的价值

郭继芳 高凤敏 赵 莹

(牡丹江医学院红旗医院循环内科，黑龙江 牡丹江 157011)

目的 探讨血浆致动脉硬化指数(AIP)对老年冠心病患者急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后主要不良心血管事件(MACE)发生的预测价值。方法 诊断为STEMI并自愿随访的老年患者218例，检测AIP、血生化及超声等指标。随访1年，根据是否发生MACE分为MACE组及无MACE组，比较两组临床资料、血生化、超声、AIP等指标，并运用受试者工作特征(ROC)曲线评价AIP对MACE的预测价值。结果 MACE组AIP水平显著高于无MACE组(P<0.05)；Logistic多因素回归分析显示，AIP升高是STEMI后MACE发生的独立危险因素〔优势比(OR)=1.507，P<0.05〕；在AIP预测MACE能力的ROC中，其曲线下面积为0.764(95% CI为0.680～0.874，P<0.05)；当AIP取0.20时，其预测MACE的敏感性为76.32%，特异性为84.44%，准确性为83.03%。结论 方便、经济的AIP检测对老年患者STEMI后MACE的发生具有一定的预测价值，尤其是AIP水平超过0.20时患者STEMI后发生MACE的风险较大。

急性ST段抬高型心肌梗死；心肌梗死；心源性猝死；血浆致动脉硬化指数；动脉粥样硬化

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床上的急危重症。近年来，其治疗取得了较大的进展，但仍会有一部分患者出现再次心肌梗死、心源性猝死等主要不良心血管事件(MACE)，尤其以老年人多见，影响了STEMI患者的预后〔1〕。血浆致动脉硬化指数(AIP)是近年来发现的一个新指标，不仅能够在一定程度上反映人体动脉粥样硬化(AS)程度，还与AS相关性疾病的发生及病变程度有关，尤其是与冠心病的发生及发展密切相关〔2〕，但其与STEMI患者预后的研究不多见。本研究探讨AIP预测老年STEMI患者发生MACE的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据我国2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准，选取2014年12月至2015年12月于牡丹江医学院红旗医院心内科住院主要诊断为STEMI的患者218例。其中男138例，女80例，年龄60～91〔平均(69.58±9.94)〕岁。排除标准：出院后未能规律服药者；既往有过急性心肌梗死病史者；入院前曾口服调脂药物者；家族性血脂异常者；外周血管性疾病者；合并严重心、肝、肾功能不全者；急性感染及肿瘤患者。研究方案及知情同意书均经本院伦理委员会审核通过。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的采集 记录入选患者年龄、性别、是否吸烟、是否有糖尿病及高血压病病史、是否有冠心病家族史、心肌梗死部位、入院时心率、血压等一般临床资料，计算患者体重指数(BMI)。并记录患者住院期间是否行再灌注治疗，行何种再灌注治疗。

1.2.2 MACE的随访 出院后随访1年，通过电话及门诊随访入选患者是否发生MACE及服药情况，监测血常规、肝、肾功能等指标。MACE包括因心绞痛再次住院、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建及心源性猝死。

1.2.3 血生化指标的检测 患者于入院第2日清晨空腹采集静脉血，以3 000 r/min离心10 min，分离血浆，行血糖、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)、C反应蛋白(CRP)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)及心肌肌钙蛋白(cTn)I等生化指标检测，采用本院日立7600全自动生化分析仪检测。并计算AIP=log(TG/HDL- C)。

1.2.4 超声心动图的检测 所有患者于入院后1 w行超声心动图检查，患者取左侧卧位，采用二维M超声测定左室舒张末内径(LVEDd)、取心尖四腔心切面，测定左心室射血分数(LVEF)，连续测定3次，取平均值。采用日本东芝公司生产的Aplio(SSA- 790XG)超声心动仪，探头频率2.5 MHz。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t及χ2检验，多变量采用Logistic回归分析，运用受试者工作特征曲线(ROC)评估AIP对STEMI后MACE的预测价值，并根据最大约登指数确定最佳临界值。

2 结 果

2.1 MACE的发生 随访期间共发生MACE 38例，其中非致命性心肌梗死11例，靶血管再次血运重建4例，心源性猝死7例，因心绞痛再次住院16例。

2.2 两组一般临床情况比较 MACE组糖尿病患病率、前壁心肌梗死比例及BMI均高于无MACE组，而行再灌注治疗的比例低于无MACE组(P<0.05)。见表1。

2.3 两组生化及超声指标比较 与无MACE组比较，MACE组患者血浆TG、LDL- C、CRP、cTnI、LVEDd及AIP均明显升高(P<0.05)。见表2。

2.4 Logistic多因素回归分析 以糖尿病、前壁心肌梗死、BMI、行再灌注治疗、血浆TG、LDL- C、CRP、cTnI、AIP及LVEDd为自变量，以STEMI后MACE为因变量，Logistic回归分析结果显示前壁心肌梗死及AIP均进入回归方程，对STEMI后发生MACE有独立的预测价值，而行再灌注治疗为保护性因素(P<0.05)。见表3。

2.5 ROC曲线评价相关因素的诊断价值 根据是否发生MACE，做血浆AIP对MACE预测能力的ROC曲线，其曲线下面积为0.764(95%CI为0.680～0.874，P<0.05)。当AIP取0.20时，其预测MACE的敏感性为76.32%，特异性为84.44%，准确性为83.03%。见图1。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组生化及超声指标比较

表3 Logistic 多因素回归分析结果

图1 AIP对STEMI后MACE的ROC曲线

3 讨 论

急性STEMI是指在动脉粥样硬化斑块的基础上继发冠状动脉管腔急剧闭塞，引起急性心肌缺血、坏死的一组临床综合征，其发病率正逐年上升〔3〕。近年来，部分患者可行溶栓、急诊支架植入术等再灌注治疗，能够有效解除冠状动脉闭塞，恢复心肌的血流灌注。但仍有部分患者出现顽固性心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡等不良事件。研究发现，高血压、糖尿病、高脂血症等患者自身基础疾病、冠脉病变特点等均与MACE的发生有关〔4〕，尤其是老年患者，基础疾病较多，往往合并有多种危险因素，STEMI后更易出现MACE。同时也发现，AS不仅参与冠心病的发生与发展，而且严重的AS还可能是患者STEMI后MACE发生的危险因素〔5〕。

AIP是血浆TG和HDL- C 比值的对数转换(log〔TG/HDL- C〕)值，是近几年提出的预测脂质代谢紊乱的敏感指标〔6〕。研究发现，AIP可以间接反映小而密低密度脂蛋白(sdLDL)颗粒直径的大小，即AIP值越高，sdLDL颗粒直径越小，可能更易发生AS，其在评估AS及相关疾病方面的研究越来越受到人们的重视。在AS的进展过程中，不同大小的LDL- C对冠心病的影响是有区别的，其中sdLDL与冠心病的关系最密切，是发生冠心病的独立危险因素〔7〕。sdLDL具有更强的致AS能力的原因可能包括：(1)sdLDL颗粒小，数量多，因此其具有更大的比表面积〔8〕，而且，sdLDL中唾液酸含量少，表面更易暴露，这些都使得sdLDL更容易穿过血管内皮，与动脉壁上糖蛋白结合，逐渐出现脂质的沉积，从而转变为泡沫细胞，导致AS。(2)sdLDL容易被氧化成为氧化型的LDL- C，氧化型的LDL- C会使趋化因子及黏附分子发生聚集，从而诱导单核细胞转化为巨噬细胞〔9〕，在胆固醇的进一步作用下产生大量的泡沫细胞，诱发AS。另外，sdLDL还可减少维生素E等抗氧化物质的生成，从而不能有效阻止机体中铁、铜离子介导的氧化作用，进而加速AS的进程。然而，sdLDL的直接测量不仅价格昂贵，而且过程复杂，临床上不能常规开展，常以AIP来间接评估。

本研究结果提示AIP是老年患者STEMI后发生MACE的独立危险因素，具有较好的预测效果。且AIP的检测方便、经济，适合临床广泛开展。因此，AIP有望成为临床预测老年患者STEMI后发生MACE的一个指标。

1 徐会圃，李 毅，刘长梅，等.急诊PCI术中冠脉内应用替罗非班对急性心肌梗死患者血清补体4a及心肌灌注水平的影响〔J〕.中国老年学杂志，2016;36(6)：1335- 7.

2 Ceponiene I，Klumbiene J，Tamuleviciute- Prasciene E，etal.Associations between risk factors in childhood (12- 13 years) and adulthood (48- 49 years) and subclinical atherosclerosis：the Kaunas Cardiovascular Risk Cohort Study〔J〕.BMC Cardiovasc Disord，2015;15(8)：89.

3 柴晓芮，崔 凯，叶中倪.高血压患者发生冠心病的相关危险因素分析〔J〕.中华老年心脑血管病，2016;18(6)：590- 2.

4 Mahmud E，Behnamfar O，Lin F，etal.Elevated serum fibrinogen is associated with 12- month major adverse cardiovascular events following percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Coll Cardiol，2016;67(21)：2556- 7.

5 王迎春，尹小花，徐 荣，等.超声心动图在急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后早期心源性死亡因素评估中的价值〔J〕.中国老年学杂志，2016;36(16)：3960- 1.

6 James SR，Ray L，Ravichandran K，etal.High atherogenic index of plasma in subclinical hypothyroidism：implications in assessment of cardiovascular disease risk〔J〕.Indian J Endocrinol Metab，2016;20(5)：656- 61.

7 Nishikura T，Koba S，Yokota Y，etal.Elevated small dense low- density lipoprotein cholesterol as a predictor for future cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease〔J〕.J Atheroscler Thromb，2014;21(8)：755- 67.

8 Teramoto T，Sasaki J，Ishibashi S，etal.Cardiovascular disease risk factors other than dyslipidemia.Executive summary of the Japan Atherosclerosis Society (JAS) guidelines for the diagnosis and prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases in Japan- 2012 version〔J〕.J Atheroscler Thromb，2013;20(10)：733- 42.

9 李世英，李 峥，张晋霞，等.氧化型低密度脂蛋白、单核细胞趋化蛋白1与脑梗死颈动脉粥样硬化的关系〔J〕.中国动脉硬化杂志，2016;24(5)：495- 8.

〔2017- 01- 05修回〕

(编辑 袁左鸣)

郭继芳(1978- )，女，硕士，主治医师，主要从事冠心病的临床诊治研究。

R541.4

A

1005- 9202(2017)15- 3727- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.037