不同透析年限老年终末期糖尿病肾病患者血压异常的相关因素

2017-09-03刘爱群陶惠琴赵春香曾冬冬

中国老年学杂志 2017年15期

关键词：终末期低血压年限

刘爱群陶惠琴赵春香黄敏曾冬冬李岚

(南方医科大学第三附属医院肾内科血液净化中心，广东广州 510630)

不同透析年限老年终末期糖尿病肾病患者血压异常的相关因素

刘爱群陶惠琴赵春香黄敏曾冬冬李岚

(南方医科大学第三附属医院肾内科血液净化中心，广东广州 510630)

目的探讨不同透析年限老年终末期糖尿病肾病(DN)患者血压异常的相关因素。方法收集该院及南方医院收治的220例老年终末期DN患者，按透析年限分为≤3年组(n=114)与>3年组(n=106)，比较两组高血压及低血压的发生率，并经单因素分析及多因素Logistic回归分析不同透析年限DN患者血压异常的影响因素。结果两组高血压发生率比较无统计学差异(P>0.05)，>3年组低血压发生率明显高于≤3年组，血压异常发生率明显高于≤3年组(均P<0.05)；多因素Logistic回归分析，促红细胞生成素用量是不同透析年限老年终末期DN患者发生高血压的影响因素；心功能、血红蛋白(Hb)水平是发生低血压的影响因素。结论老年终末期DN患者透析年限越长，发生高血压或低血压的风险越高，应把握不同透析年限患者血压异常的特点，及时采取预防措施减少有关因素的影响，从而提高患者透析的耐受性。

糖尿病肾病；血液透析；高血压；低血压

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的常见并发症，亦是导致终末期肾病的重要原因〔1〕。维持性血液透析(MHD)是治疗终末期DN的重要手段，但常会急性并发血压异常，其中高血压的发生率为50%～90%，低血压的发生率超过20%〔2〕，严重影响患者的康复效果及远期预后。既往研究显示，透析年限是DN患者行MHD治疗发生血压异常的影响因素之一，随着透析年限的延长，血压异常的发生率越高〔3〕。而造成不同透析年限DN患者血压异常的影响因素，目前具有较少的报道，DN患者随着年龄可能造成患者血压升高，但是缺少具体定量的判断。本研究旨在探讨不同透析年限的老年终末期DN患者血压异常的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2012年2月至2016年9月南方医科大学第三附属医院及南方医院收治的220例老年终末期DN患者。入选标准：①年龄≥60岁，性别不限；②行MHD治疗，且规律透析时间≥6个月；③签署知情同意书，且研究经医协伦理协会通过。排除合并感染性疾病、血液系统疾病、精神疾病、肿瘤等患者。按透析年限分为两组，≤3年组(n=114)：男67例，女47例，60～70〔平均(68.5±8.4)〕岁，DM病程7～28年，平均(14.5±2.1)年。>3年组(n=106)男61例，女45例，60～75〔平均(67.9±9.5)〕岁，DM病程8～28年，平均(14.6±2.3)年。两组性别、年龄比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法使用汞柱式血压计测量血压，测前未吸烟、饮用咖啡和药物等，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg为高血压，收缩压≤90 mmHg或舒张压≤60 mmHg为低血压，统计两组高血压或低血压的发生例数，并收集其临床资料：年龄、性别、干体重、透析间隙体重增加量、纽约心脏病协会(NYHA)心功能、血红蛋白(Hb)水平、血肌酐(Scr)水平、尿酸(UA)水平、促红细胞生成素用量、透析模式〔血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)〕、血流量(≤200 ml/min、>200 ml/min)、透析器(低通量、高通量)、超滤速度(≤10 ml·kg-1·h-1、>10 ml·kg-1·h-1)。

1.3 统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验、单因素分析及多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组血压异常情况两组高血压发生率比较无统计学差异(P>0.05)，>3年组低血压发生率明显高于≤3年组，血压异常发生率明显高于≤3年组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血压异常情况〔n(%)〕

2.2 两组高血压影响因素的单因素分析两组透析间隙体重增加、UA水平、Hb水平、促红细胞生成素用量比较有统计学差异(P<0.05)，年龄、性别、干体重、心功能、Scr水平、透析模式、血流量、透析器及超滤速度比较无统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.3 高血压影响因素的多因素Logistic回归分析促红细胞生成素用量是老年终末期DN患者发生高血压的影响因素独立危险因素〔OR=1.518，95%CI(1.034～1.021)，P=0.008〕。

2.4 两组低血压影响因素的单因素分析两组心功能、Hb水平、超滤速度比较有统计学差异(P<0.05)，年龄、性别、干体重、透析间隙体重增加、Scr水平、UA水平、促红细胞生成素用量、透析模式、血流量、透析器比较无统计学差异(P<0.05)。见表3。

表2 两组高血压影响因素的单因素分析

表3 两组低血压影响因素的单因素分析

2.5 低血压影响因素的多因素Logistic回归分析心功能、Hb水平是不同透析年限老年终末期DN患者发生低血压的影响因素〔OR=1.355，0.992，95%CI(1.053～1.771)，(0.907～0.998)，P=0.011，0.016〕。

3 讨论

本研究结果表明，心脑血管并发症是导致终末期DN患者近远期生存率低下的首要原因，在血透治疗期间发生的血压异常可对心、脑、肾、血管等靶器官产生严重的影响。血透患者由于容易出现贫血及钠盐、水负荷过重，容量负荷过重，同时由于血压过高，大动脉顺应性降低及小动脉反应性提高，压力负荷过重。大动脉顺应性降低会导致左心室后负荷加重以及冠脉灌注减少，从而极易加重心功能的损害〔4〕。

血压异常是透析治疗过程中的常见并发症，Estacio等〔5〕研究显示，透析年限越长，血压异常的发生率越高，且随着透析年限的增加，会呈现高血压逐渐降低，而低血压逐渐升高的趋势。崔天蕾等〔6〕认为透析高血压可能与透析间隙体重上升而引起循环血容量增加有关。动物实验表明，高尿酸血症可通过激活肾素- 血管紧张素系统而使内皮型NO的产生量减少，促进全身炎症介质的生成，从而导致内皮功能异常及血管平滑肌细胞增殖，故在高血压的发生、发展过程中起到了作用，可引起血压的水平及节律紊乱〔6〕。研究显示，血UA每增加77 μmol，高血压的发生率将增加1.17倍〔7〕。血透患者的肾小球滤过率减小，UA的滤过、分泌减少，从而易引发高尿酸血症。静脉注射促红细胞生成素是临床用以纠正透析患者贫血的主要方法，但研究表明，44%的患者可因之而出现血压增高〔8〕，其机制为：①促红细胞生成素可提高全血黏度，加重心脏后负荷；②可促进内皮细胞的释放，提高内皮细胞内皮素- 1 mRNA的表达；③对肾脏的阻力血管有收缩作用；④可增加血管平滑肌细胞内的游离钙，减少NO的生成，从而诱导血管平滑肌细胞增殖，引起血管收缩。随着透析年限的增加，老年终末期DN患者的贫血越发严重，因此促红细胞生成素的使用量大。

终末期DN患者多存在明显的自主神经病变，血管调节功能障碍，对血浆渗透压降低的应变力减弱，从而血流动力学波动大，容易引发低血压〔9〕。目前认为，血容量减小、器质性心脏病及自主神经紊乱是导致透析低血压的主要原因，其中以血容量不足最为主要〔10〕。李泽宇等〔11〕研究表明，超滤速度<5 ml/h有利于减少透析患者的低血压风险。但另有学者提出，由于患者的干体重有差异，所以实际的超滤速度应因人而异，用干体重对超滤速度进行校正能够更好地进行个体间的比较〔12〕。研究表明，与超滤速度≤10 ml·kg-1·h-1者相比，超滤速度>10 ml·kg-1·h-1的透析患者有更高的低血压发生风险，并指出个体化超滤速度是终末期DN患者透析低血压的独立危险因素，选择适当的超滤速度有利于减少低血压〔13〕。而本研究多因素分析，超滤速度不是DN患者发生低血压的影响因素，仅心功能与Hb水平是发生低血压的影响因素。本研究结果提示老年终末期DN患者透析年限越长，发生高血压或低血压的风险越高，应把握不同透析年限患者血压异常的特点，及时采取预防措施减少有关因素的影响，从而提高患者透析的耐受性。

1 李晖云,于磊,刘艾芹,等.不同透析方式治疗终末期糖尿病肾病临床疗效比较〔J〕.现代生物医学进展,2014;14(22):4294- 7.

2 黎小燕,杨光,钟树妹.老年终末期糖尿病肾病血透使用含糖透析液对低血糖及低血压发生率的影响〔J〕.中外医学研究,2013;18(4):18- 9.

3 Kollerits B,Drechsler C,Krane V,etal.Lipoprotein(a)concentrations,apolipoprotein(a) isoforms and clinical endpoints in haemodialysis patients with type 2 diabetes mellitus:results from the 4D Study〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2016;(11):1901- 8.

4 张超,胡昭,董帅.终末期肾病维持性血液透析患者生存率和死亡的影响因素〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(15):1241- 3.

5 Estacio RO,Coll JR,Tran ZV,etal.Effect of intensive blood pressure control with valsartan on urinary albumin excretion in normotensive patients with type 2 diabetes〔J〕.Am J Hyperten,2017;19(12):1241- 8.

6 崔天蕾,张任重,刘芳,等.糖尿病对终末期肾脏病患者动静脉内瘘早期失功的影响〔J〕.四川大学学报(医学版),2012;3(5):438- 41.

7 雷海红.糖尿病肾病患者血管内皮功能的影响因素分析〔J〕.现代诊断与治疗,2012;9(37):1380- 1.

8 Jardine MJ,Hata J,Woodward M,etal.Prediction of kidney related outcomes in patients with type 2 diabetes〔J〕.Am J Kidney Dis,2012;60(5):770- 8.

9 马红,杨杰.糖尿病肾病患者血压节律异常影响因素分析〔J〕.现代医药卫生,2016;16(14):2487- 9.

10 冉建民,刘薇,劳干诚,等.住院2型糖尿病患者短期血压控制及影响因素探讨〔J〕.临床心血管病杂志,2014;10(15):736- 9.

11 李泽宇,刘栋,袁文明,等.糖尿病肾病危险因素及血压控制临界值研究〔J〕.中国全科医学,2014;20(11):2325- 8.

12 高华,刘艳,王荣.持续低效缓慢血液透析在老年终末期糖尿病肾病患者中的临床应用〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(17):4285- 6.

13 Tankeu AT,Noubiap JJ.Oscillating blood pressure therapeutic target in type 2 diabetes patients with hypertension〔J〕.Ann Transl Med,2016;4(21):422.

〔2017- 04- 20修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

广东省科技计划项目(No.2014A020212196)

陶惠琴(1966- )，女，主管护师，主要从事血液净化研究。