张佩迪 刘培钊 杨艳敏

(中国医科大学附属盛京医院老年病科，辽宁 沈阳 110004)

血尿酸水平与老年慢性心力衰竭心室重构的关系

张佩迪 刘培钊1杨艳敏

(中国医科大学附属盛京医院老年病科，辽宁 沈阳 110004)

目的 观察血尿酸(UA)与老年慢性心力衰竭(CHF)心室重构之间的关系。方法 选取老年CHF患者268例(男138例，女130例)，按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准将心功能水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为126、42、47、53例。所有入选老年CHF患者入院后常规检查肾功能、空腹血糖(FPG)、血脂系列等项目；超声心动图测定心脏左室舒张末期内径(LVED)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)，计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)。描述各统计量特点，用Pearson相关分析、一元线性回归分析、多元线性回归分析血UA与老年CHF患者LVMI的相关性。结果 Pearson相关分析结果表明，入选的老年CHF患者FPG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)、血UA、血肌酐与LVMI呈正相关(分别r=0.122、0.115、0.330、0.208；均P<0.05)，甘油三酯(TG)与LVMI呈负相关(r=-0.204，P<0.05)。一元线性回归分析结果表明，FPG、TG、血UA、血肌酐与LVMI有线性回归关系(均P<0.05)，且血UA的标准化回归系数最大，为0.330。多元线性回归分析结果表明，血UA、TG、FPG为心室重构的共同影响因素(标准系数分别为5.886、-3.632、2.739，均P<0.05)，血UA的标准化回归系数仍然最大。结论 血UA水平与老年CHF心室重构明显相关，且这种关系独立于肾功能之外。

尿酸；慢性心力衰竭；心室重构

慢性心力衰竭(CHF)是一组复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，而心肌的病理性重构是CHF的主要发病机制之一。另有临床研究表明，血尿酸(UA)与CHF之间存在密切的关系，是CHF的独立危险因素〔1〕。但血UA和CHF患者心室重构的相关研究为数不多，本文引入左心室质量指数(LVMI)作为评价CHF患者心室重构的指标，进一步研究血UA水平与老年CHF心室重构的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月至2014年11月于中国医科大学附属盛京医院住院的老年CHF患者268例，男138例，女130例；平均年龄(72.58±7.92)岁，依据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准评价心功能水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别为126、42、47、53例。排除标准：①年龄<60岁；②既往患有肾小球肾炎等原发性肾脏疾病或晚期心力衰竭导致的严重肾功能损害；③入院前2 w内应用利尿剂、阿司匹林、苯溴马龙、别嘌呤醇、氯沙坦等对UA影响较大的药物；④原发性痛风；⑤经生化、影像学或超声检查有甲状腺、肝脏、肾脏、胰腺及慢性消耗性疾病和恶性肿瘤。选择同期住院老年非CHF患者268例，男130例，女138例，平均年龄(67.80±7.32)岁。搜集两组患者年龄、性别、身高、体重、体重指数(BMI)及既往所患疾病等资料。

1.2 生化指标的检查 本研究所有标本均在我院同一台7600- 020全自动生化分仪检测。于入院第2天清晨空腹采集外周静脉血，测定血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)、空腹血糖(FPG)、血UA、血肌酐等。

1.3 超声心动图测定方法 于入院3 d内完善心脏彩色超声及左心功能测定，采用PHILIPSIU22Z智能化彩色超声诊断系统，取胸骨旁左心室长轴切面，以美国超声学会标准测定同一心动周期心脏左心室舒张末期内径(LVED)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)。所有参数均测量5个心动周期，取其均值。

1.4 数据处理 LVMI计算：以校正的Devereux公式〔2〕计算左心室质量(LVM)、体表面积(BSA)、LVMI。LVM=0.8×1.04×〔(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3〕+0.6,BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行方差齐性检验，Pearson相关分析，一元线性回归分析及多元线性逐步回归分析。

2 结 果

2.1 CHF组与非CHF患者临床基线情况 非CHF组和CHF组患者年龄、FPG、TG、血UA、血肌酐、LVMI有统计学差异(P<0.05)，而BMI、TC、HDL- C、LDL- C无统计学差异(P>0.05),见表1。

2.2 老年CHF患者LVMI的影响因素分析 入选的老年CHF患者FPG、LDL- C、血UA、血肌酐与LVMI呈正相关(分别r=0.122，P=0.023；r=0.115,P=0.030；r=0.330,P<0.001;r=0.208,P=0.001)，TG与LVMI呈负相关(r=-0.204,P=0.001)，年龄(r=0.049,P=0.214)、BMI(r=-0.042,P=0.248)、TC(r=0.024,P=0.345)、HDL- C(r=-0.032，P=0.304)与LVMI无相关性。

2.3 老年CHF患者各项指标与LVMI之间的关系 分别将入选老年CHF患者的年龄、BMI、FPG、TC、TG、HDL- C、LDL- C、血UA、血肌酐以LVMI为因变量行一元线性回归分析，结果发现FPG、TG、血UA、血肌酐与LVMI有线性回归关系(均P<0.05)。而年龄、BMI、TC、HDL- C、LDL- C与LVMI的线性回归关系无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组一般基线资料比较

表2 老年CHF各项指标一元线性回归(n=268)

2.4 老年CHF患者相关变量与LVMI之间的关系 将Pearson相关分析中及一元线性回归中与LVMI有关的因素(LDL- C、TG、血UA、血肌酐)以LVMI为因变量行多元线性回归分析，发现血UA、TG、FPG被选入多元回归方程(均P<0.05)，由标准化回归系数可以看出，对LVMI的影响最大依次为血UA、TG、FPG，见表3。

表3 老年CHF相关指标多元线性回归(n=268)

3 讨 论

心室重构是心血管疾病中重要的靶器官损害及并发症，是CHF发生发展的主要过程，因此CHF的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血流动力学状态转变为针对心室重构机制的长期修复性策略〔3〕。目前已有临床证实，逆转心室重构能改善CHF患者的预后，降低病死率。

UA是体内核酸代谢的终产物，约有75%经肾脏排泄，当体内UA排泄减少和(或)生成增多时则出现血UA含量增高。研究显示CHF患者中高UA血症的患病率高达55%～60%〔4,5〕，国内外已有临床研究报道血UA是高血压、冠心病等心血管疾病的独立危险因素〔6〕。与高血压患者的左室重构有明显的相关关系且这种关系独立于血压之外〔7〕，与CHF的发生发展密切相关。

本研究单因素及多元线性回归中均提示血UA、TG、FPG是老年CHF心室重构的危险因素，其中血UA对心室重构的影响最大，而作为肾功能标志的血肌酐与心室重构之间无明显关系，说明血UA对老年CHF心室重构的影响与肾功能无关。其可能的作用机制包括：①UA本身可以引起心室重构，其可以诱发血管内皮细胞受损及平滑肌细胞的增生。沈逸华等〔8〕研究已证实UA对血管功能早期损害具有一定作用。过高的UA水平可以刺激单核细胞趋化蛋白等,使一氧化氮(NO)失活,促进内皮细胞增殖，基质增生〔9〕；②UA与心功能不全时炎症反应激活有关，循环中内皮素水平和黄嘌呤氧化酶水平增高，促进了氧自由基的生成，UA本身及其下游自由基可能作为生物活性炎症因子，还可引发炎症介质和细胞因子的产生〔10〕，进而活化细胞内氧化- 还原依赖性信号转导通路导致氧化应激，从而导致心肌肥大〔11〕；③另有研究发现UA与细胞间黏附分子如白细胞介素(IL)- 6、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)- α呈正相关，与IL- 1β呈负相关〔12〕，从而促进细胞间黏附聚集，导致LVH 的形成，但具体机制尚需要进一步研究。

本研究中FPG值与心室重构呈正相关，而TG与心室重构呈负相关。有研究报道伴发糖耐量异常、糖尿病的高血压患者的LVPWT和LVMI较单纯高血压患者增加，提示合并糖代谢异常者、糖尿病者心室重构更明显〔13〕。目前高血糖、糖尿病对心室重构的机制尚不明了，胰岛素抵抗可能是LVM 的重要决定因子〔14〕，而胰岛素抵抗对心脏结构和功能的影响可能与血流动力学改变有关，通过胰岛素受体或胰岛素生长因子受体刺激心肌肥厚，胰岛素敏感性降低导致的蛋白质糖基化刺激心肌细胞蛋白质合成增加，高血糖导致心肌微血管病变造成的慢性缺氧等因素相关〔15〕。而TG与心室重构呈负相关的原因不除外CHF患者应用调脂药控制血脂及其他原因的可能。

综上所述，老年CHF患者血UA水平与心室重构有明显的相关关系，且这种相关关系与肾功能无关。由于本研究纳入病例有限，研究结果存在一定的局限性，有待于大规模前瞻性研究进一步证实。由于高UA血症在一定程度上可以影响心功能，因此，在治疗和处理老年CHF患者时，要充分考虑相关药物对血UA的影响并予以降UA处理。UA作为体内核酸代谢的终产物，血UA的异常意味着核酸代谢的异常，目前认为代谢综合征是糖、脂、蛋白质、核酸代谢异常的聚集，但现行指南尚未把高UA纳入代谢综合征的组分，未来有把高UA血症纳入代谢综合征的可能。

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〔2016- 01- 08修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

杨艳敏(1965- )，女，主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事老年心血管疾病诊治研究。

张佩迪(1988- )，女，硕士，主要从事老年心血管疾病研究。

R592

A

1005- 9202(2017)15- 3714- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.031

1 中国人民解放军第71872部队卫生队