李君晴 陈 旋 李文谦 曾祥刚

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

氯吡格雷对家兔血小板聚集率与创伤性出血的影响

李君晴 陈 旋 李文谦 曾祥刚

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

目的 观察氯吡格雷家兔血小板聚集率与创伤性出血的影响。方法 选取21只健康家兔，随机分为3组，A组为对照组，给予生理盐水5 ml·kg-1·d-1灌胃，B、C组给予浓度为0.575 mg/ml的氯吡格雷药液5 ml·kg-1·d-1灌胃，B组连续灌胃7 d，C组连续灌胃14 d。检测3组家兔服药前、服药7、14 d的血小板聚集率、血小板计数，并检测各组家兔服药14 d的出血时间、凝血时间，记录创伤的出血量。结果 3组家兔服药前血小板聚集率及血小板计数无明显差异(P>0.05)。服药后第7天，B、C组家兔血小板聚集率较A组明显降低(P<0.001)；第14天，B组家兔血小板聚集率与A组比较无显著差异(P>0.05)，出血时间无明显延长，创伤性出血量无明显增加(P>0.05)。第14天C组血小板聚集率与A、B组相比显著降低(P<0.001)，C组的出血时间较A、B组显著延长(P<0.01)，创伤性出血量较A、B组有所增加，但无统计学差异(P>0.05)。B、C组家兔凝血时间及血小板计数与A组比较无显著差异(P>0.05)。创伤性出血量与血小板聚集率无显著相关性。结论 不停用常规剂量的氯吡格雷未明显增加创伤性出血量；血小板聚集率暂不能作为术前停药的参考指标。

氯吡格雷；血小板聚集率；创伤性出血量

氯吡格雷是一种常用的抗血小板聚集药物〔1〕。某些患者在用药期间需要接受急诊或是择期手术，为了减少手术中的出血风险，通常要求患者停用抗血小板药物，但停药增加了心血管事件复发的概率，对患者的危害远远大于出血所带来的危害〔2〕。目前国内多采用择期患者术前7～10 d停用氯吡格雷，国外指南也各不相同〔3〕。近来不断有研究者提出用血小板聚集率来作为衡量抗血小板药物疗效的一项很好的参考指标，从而指导临床用药。本研究分析不停用氯吡格雷是否增加出血风险及血小板聚集率与创伤性出血量相关性。

1 资料与方法

1.1 主要试剂及仪器 硫酸氯吡格雷片(75 mg/片，赛诺菲公司生产，批号：3A715)，二磷酸腺苷(ADP，美国Sigma公司)，3.8%枸橼酸钠1∶9 BD抗凝管(美国生产，批号：363095)，EDTA- K2抗凝管(江苏，批号 140937)，Helena四通道血小板聚集仪(美国)，西门子Advia2120血细胞分析仪(美国)，电子天秤(Sartorius BSA623S- CW)。

1.2 实验动物及分组 21只雄性健康成年家兔(贵州医科大学动物实验中心提供)，体重(2.5±0.5)kg，均为普通饲养，随机分为A、B、C组，每组7只。

1.3 用药方法 A组仅给予生理盐水5 ml·kg-1·d-1灌胃，B、C组〔4〕给予浓度为0.575 mg/ml的氯吡格雷药液灌胃，灌胃剂量5 ml·kg-1·d-1，B组连续灌胃7 d，C组连续灌胃14 d。

1.4 指标检测 分别于服药前、第7天及第14天于耳中动脉采血共3次，4.5 ml/次，其中一部分用作血小板聚集测定，另一部分用作血小板计数测定。

1.4.1 血小板聚集率测定 采用光学比浊法(LTA)测定，选用ADP作为诱导剂。于兔耳中动脉采血2.7 ml加入3.8%的枸橼酸钠0.3 ml中，充分混匀，800 r/min离心8 min制备富血小板血浆(PRP)，剩余部分3 000 r/min离心10 min后制备贫血小板血浆(PPP)为对照组。PRP中加入ADP(终浓度5 μmol/L)后测出5 min最大血小板聚集率。采血均为一次成功，标本在采血后1 h内完成检测，检测过程全部由同一人进行。仪器采用Helena四通道血小板聚集仪(美国)。

1.4.2 血小板计数测定 取兔耳中动脉采血1.5 ml，注入EDTA- K2抗凝管中，充分混匀后采用西门子Advia 2120全自动血细胞分析仪(美国)测定。

1.4.3 出血时间测定 在第14天时，创伤区进行脱毛处理后利多卡因乳膏充分表麻，麻醉起效后用干净的手术剪在右侧耳缘中部垂直于耳缘剪开1 cm创口，让血自然流出。立即记下时间，每30 s用已称重的滤纸条轻触血液，吸去流出的血液，使滤纸上的血点依次排列，直到无血液流出为止，记下开始出血至停止出血的时间。

1.4.4 凝血时间测定 用已称重的清洁玻片接下创口自然流出的第一滴血，立即记下时间，然后每隔30 s用针尖挑血一次，直至挑起细纤维血丝止。从开始流血到挑起细纤维血丝的时间即为凝血时间。

1.4.5 创伤性出血量测定 在创口下方用已称重的干燥棉球收集血液，并将其与测定出血时间的滤纸条及测定凝血时间的玻片称重后计算得出出血量。测定出血时间、凝血时间及创伤性出血量为同一创口。

1.5 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行t检验，相关性分析采用Spearman检验。

2 结 果

2.1 各组家兔体重及服药前后血小板计数比较 各组家兔体重无明显差异(P>0.05)。服药前后各组家兔血小板计数无明显差异(P>0.05)，见表1。

2.2 各组家兔服药前后血小板聚集率比较 服药前各组家兔血小板聚集率无明显差异(P>0.05)。服药后第7天，B、C组家兔血小板聚集率较A组明显降低(P<0.001)；第14天，B组家兔血小板聚集率与A组比较无明显差异(P>0.05)，C组血小板聚集率较A组及服药前明显降低(P<0.001)，见表2。

2.3 各组间出血时间、凝血时间及创伤性出血量比较 第14天，B组与A组比较，出血时间无明显延长，创伤性出血量无明显增加(P>0.05)。C组的出血时间与A、B组比较显著延长(P<0.01)，创伤性出血量较A、B组有所增加，但无统计学差异(P>0.05)，B、C组家兔凝血时间与A组比较，无显著差异(P>0.05)，见表3。

2.4 创伤性出血量与血小板聚集率的相关性 创伤性出血量与血小板聚集率无显著相关性(r=-0.289，P>0.05)。

表1 各组服药前后血小板计数比较

表2 各组服药前后血小板聚集率比较

与A组比较：1)P<0.001；与本组服药前比较：2)P<0.001

表3 各组第14天出血时间、凝血时间及创伤性出血量比较

与A组及B组比较：1)P<0.01

3 讨 论

随着老龄化的加剧，合并有心血管疾病的手术患者明显增加。接受抗血小板治疗的患者需施行手术治疗时，抗血小板治疗方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科会诊选择优化治疗策略。对于术前是否停用氯吡格雷，需停用多久，目前国外指南各不相同。我国2013年抗血小板治疗专家共识主张择期手术患者术前停用氯吡格雷7～10 d〔3〕。欧洲心脏病学会 (ESC) 与欧洲麻醉学会(ESA)联合发布了非心脏手术中心血管疾病(CVD)的评估和管理的最新指南中建议，若患者服用 P2Y 12 阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用氯吡格雷5 d后再手术〔5〕。这些方案是基于氯吡格雷对ADP受体的抑制为不可逆，导致其影响作用持续血小板的整个生命周期，停用氯吡格雷治疗后每天有10%～14%的血小板功能得到恢复，使血循环中有足量的、功能正常的血小板为60%～70%，以保证正常止血功能。血小板聚集活性的检测是目前血小板体外功能测定的金标准。Gurbel等〔6〕提出以比浊法来划定抗血小板治疗的阈值来指导临床用药。Cuisset等〔7〕对597例作经皮冠脉介入术(PCI)患者测定血小板血管扩张剂刺激磷蛋白(VASP)可预示30 d内非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关出血。采用多电极集合度测定法(MEA)测定时，氯吡格雷治疗反应增高者在行PCI治疗中重大出血增加35倍，而出血显示较高的患者主要分布在对ADP诱导的血小板呈低反应中的分层(上 1/4)中，表明临床出血与血小板功能抑制相关〔8〕。也有学者认为体内血栓形成环境非常复杂，体外血小板功能检测并不能充分体现体内血小板的功能状态。虽然根据检测结果指导个体患者的抗血小板治疗是今后的发展方向，但目前尚缺乏具有指导性的试验资料。找到一种快速、准确、合理的辅助检测方法，既反映氯吡格雷疗效，又能通过此方法指导氯吡格雷围术期应用，减小围术期出血的风险，这对于临床抗血小板药物的运用具有重要的意义。

本文结果显示服用氯吡格雷后，血小板聚集率明显下降，出血时间明显延长，其主要原因为氯吡格雷在肝脏内经氧化水解成活性产物，与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的ADP受体结合，不可逆地抑制血小板活化和聚集〔9〕，导致出血时间延长，其影响作用持续血小板的整个生命周期。停药后，随着血小板的重新生成，血小板的聚集功能逐渐恢复至正常，故停药7 d后血小板聚集率与用药前无显著差异。从血小板计数及凝血时间来看，常规剂量氯吡格雷对血小板的数量及凝血时间无明显影响。在生理性止血过程中，血小板数量及功能有着重要的作用，而血小板功能复杂，包括黏附、聚集、变形、释放，任一步受到影响均可干扰其功能。本实验显示血小板计数及凝血时间正常的情况下，在对创伤性出血量观察中发现，持续用药的家兔创伤性出血量有所增加，但无统计学差异。虽然出血时间在用药后显著增加，但创伤性出血量并未明显增加，可能与出血量受血小板数量、血管功能以及血流速度等多个因素共同影响有关。虽然目前国内外多主张行择期手术前需停用氯吡格雷，但从本实验结果来看，对家兔进行创伤操作前未停用氯吡格雷，只是出血时间延长，而创伤性出血量也未见明显增加。这可能与本实验样本量少，对家兔创伤操作切口太小，不能完全取代手术创伤有一定关系。

抗血小板药物疗效的检测方法众多，血小板聚集率作为临床用药疗效的一个参考指标，是目前就抗血小板药物治疗的疗效的较好指标，但血小板聚集率与创伤性出血量无显著的相关性，提示比浊法测定的血小板聚集率只能从一个侧面反映血小板的聚集功能，并不能真实地反映血小板的生理功能，故暂不能以血小板聚集率作为预测和评估创伤性出血量的参考指标。

1 孙 蕾，刘长纲，张旭霞.双联抗血小板长期治疗老年冠心病患者的可行性分析〔J〕.中国实用医药，2013；8(29)：134- 5.

2 石 佳，王越夫，薛庆华.术前抗血小板药物对冠状动脉旁路移植术患者术后出血和输血的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2013；29(6)：525- 8.

3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识〔J〕.中华心血管病杂志，2013；41(3)：183- 94.

4 赵 伟，孙国志.不同种实验动物间用药量换算〔J〕.畜牧兽医科技信息，2010；(5)：52- 3.

5 Kristensen SD，Knuuti J，Saraste A，etal.2014 ESC/ESA Guidelines on non- cardiac surgery：cardiovascular assessment and management：the joint task force on non- cardiac surgery：cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)〔J〕.Eur Heart J，2014；35：2383- 431.

6 Gurbel PA，Bliden KP，Navickas IA，etal.Adenosine diphosphate induced platelet fibrin clot strength：a new thrombelastographic indicator of long- term poststenting ischemic events〔J〕.Am Heart J，2010；160(2)：346- 54.

7 Cuisset T，Quilici J，Morange PE，etal.Predictors of long- term high on- treatment platelet reactivity in clopidogrel- treated patients undergoing coronary stenting for acute coronary syndrome〔J〕.Int J Cardiol,2013；168(2)：1565- 6.

8 包成鑫.血小板功能监测在抗血小板治疗中的应用现状〔J〕.血栓与止血学，2012；18(5)：196- 200.

9 张庆翔，刘剑刚，史大卓.氯吡格雷的不良反应及其防治研究进展〔J〕.中国药房，2013；24(16)：1526- 8.

〔2016- 05- 08修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

曾祥刚(1965- )，男，硕士生导师，主任医师，主要从事临床麻醉研究。

李君晴(1990- )，女，硕士，主要从事临床麻醉研究。

R54

A

1005- 9202(2017)15- 3695- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.023