徐明芬林淑芝* 蒋 萍

（1 南方医科大学深圳医院超声科，广东 深圳 518101；2 哈尔滨市第一医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150001；3 哈尔滨市第一医院病理科，黑龙江 哈尔滨150001）

超声断层显像技术观察盆腔器官脱垂患者的盆底结构

徐明芬1林淑芝2* 蒋 萍3

（1 南方医科大学深圳医院超声科，广东 深圳 518101；2 哈尔滨市第一医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150001；3 哈尔滨市第一医院病理科，黑龙江 哈尔滨150001）

目的以超声断层显像技术观察盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）与肛提肌－尿道间隙（Anal levator-urethra gap，LUG）的关系，总结其肛提肌形态学特征。方法以2012年10月至2015年4月在我院生殖医学中心的80例POP患者为观察组，同期另80例妇科良性疾病患者为对照组。分别于静息期及张力状态下获取盆腔的三维容积影像数据，将其导入Qlab得到三层轴位图像，测量LUG值。结果无论是静息期还是张力期，观察组受试者的左、右侧LUG均显著大于对照组，差异均有统计学意义（P＞0.05）；观察组张力期的LUG显著高于静息期，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组张力期LUG与静息期相比未见显著差异（P＞0.05）。静息状态下，POP组存在耻骨直肠肌双侧撕裂损伤者32例，单侧撕裂损伤者29例；患者耻骨直肠肌结合处与耻骨下支相离且不连续，而位于耻骨直肠肌襻内的器官向外侧膨出，间距扩大且结构松散。张力状态下断裂程度更严重，其内包绕的器官向外膨出的部分更多，结构更松散；而对照组在两种状态下的耻骨直肠肌均呈较好的对称性，无膨出现象。结论POP患者的肛提肌功能出现障碍，三维断层超声可直观、准确地显示出耻骨直肠肌的形态，为诊断POP提供可靠的影像学资料。

盆腔器官脱垂；肛提肌；三维超声；静息期

女性盆底支持系统由3个腔室由内到外组成：肌肉层、浅层筋膜为外腔室，泌尿生殖膈为中腔室，盆膈为内腔室。正常生理情况下，盆底支持系统的肌肉群、神经、结缔组织相互协调作用，保证盆腔脏器的正常运动和生理功能[1-3]。盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）即各种原因所致的盆底支持系统功能受损，系统的力学平衡无法继续保持，盆腔器官的位置、运动趋势出现变化（主要是子宫及膀胱、直肠下移），从而影响患者的生理功能。其主要临床症状包括膀胱膨出、直肠膨出、穹隆、子宫脱垂、肠疝及会阴下降等。研究表明，常发于耻骨直肠肌的肛提肌损伤与POP密切相关，而耻骨直肠肌的脱落或撕裂损伤会增宽耻骨直肠肌嵌入处与尿道间的间隙。随着超声技术的不断成熟，盆底三维超声具有安全、无创、经济、便捷的优点[4-5]，因而在妇科泌尿学方面应用广泛。本研究经会阴三维超声断层显像（three-dimensional ultrasonic tomography by the perineum，TUI）对妇科良性疾病、POP患者的盆腔器官进行扫查，旨在探讨POP与肛提肌－尿道间隙（anal levator-urethra gap，LUG）的关系，总结其肛提肌形态学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料。研究对象：2012年10月至2015年4月在我院生殖医学中心就诊的POP患者及妇科良性疾病患者；纳入标准[6]：①年龄低于40岁；②月经周期规律（21～35 d），经量正常；③签署研究知情同意书。排除：①近期服用过激素类药物；②有严重产前并发症者；③有盆腔手术史者。随机选取符合条件的80例POP患者作为观察组，年龄23～38岁，平均（26.6±5.8）岁；体质量44.8～63.7kg，平均（53.9±6.6）kg。

另随机选取符合条件妇科良性疾病患者80例作为对照组，包括41例子宫肌瘤，21例子宫内膜息肉，12例附件囊肿及6例异位妊娠。年龄18～37岁，平均（25.9±5.5）岁；体质量43.9～64.5 kg，平均（54.2±6.3）kg，两组在年龄、体质量等一般资料方面的差异不具有统计学意义（P＞0.05），可比性良好。

1.2 检测方法：所有对象在检查前排空膀胱，取截石体位。采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，阴式超声容积探头，探头频率7.5 MHz，所有受试者都取相同的预设值。

检测前，受检者排空膀胱，取仰卧截石位，双腿分开，将会阴部充分暴露。探头表面涂抹耦合消毒剂，给予避孕套包裹处理。首先，将探头置于阴道内观测子宫附件区的情况。然后，将探头置于会阴部，行正中矢状面扫查，清晰显示耻骨联合、尿道、膀胱颈、阴道、宫颈和直肠肛管。检查过程中，注意保持水平仪的气泡位于正中央，使探头中轴线保持水平。于静息期、张力期（嘱受检者以最大力度做乏氏动作）对受试者的盆底三腔室的位置进行扫查，观察耻骨直肠肌形态是否连续，是否有断裂损伤。

然后将二维矢状切面图像导入QLab后处理软件，连线耻骨联合内下缘与肛管直肠角的水平线，作为基准线，然后在此横断面上对三维图像进行重建。以此三维横断面图像为准，调整层间距为2.5 mm，共3层，分别建立三维轴位图像。分别测量静息期、张力期三维图像的LUG值，即标志尿道黏膜和平滑肌所在的低回声区中心与耻骨直肠肌嵌入耻骨下支处中央位置之间的距离。

以上所有检查和观察均由同一名医师完成。

1.4 统计学方法：使用SPSS15.0进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两两比较行配对t检验，均以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 双侧LUG情况：无论是静息期还是张力期，观察组受试者的左、右侧LUG均显著大于对照组，差异均有统计学意义（P＞0.05）；观察组张力期的LUG显著高于静息期，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组张力期LUG与静息期相比未见显著差异（P＞0.05），具体见表1。

表1 两组受试者双侧LUG情况对比

表1 两组受试者双侧LUG情况对比

注：与静息期对比，*P＜0.05

组别左侧 右侧静息期张力期静息期张力期观察组2.44±0.462.93±0.89*3.07±0.483.23±0.79*对照组2.05±0.322.26±0.422.11±0.312.29±0.57t4.573.882.332.18P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 双侧耻骨直肠肌形态变化：①静息状态下：a.POP组：存在耻骨直肠肌双侧撕裂损伤者32例，单侧撕裂损伤者29例，其中右侧17例，左侧12例；影像资料可见，耻骨直肠肌结合处与耻骨下支相离且不连续，而位于耻骨直肠肌襻内的器官向外侧膨出，间距扩大且结构松散。b.对照组：耻骨直肠肌呈“U“或”V“字形的襻状，左、右呈较好的对称性，与耻骨下支连接处呈紧密接合状态，保持了较好的完整性；此外，耻骨直肠肌襻内所包裹的尿道、阴道无膨出现象。②张力状态下：a.POP组：与静息期相比，耻骨直肠肌自耻骨下支撕裂处的断裂程度更严重，其内包绕的器官向外膨出的部分更多，结构更松散。b.对照组：耻骨直肠肌呈“U“或”V“字形的襻状，左、右呈较好的对称性，与耻骨下支连接处呈紧密接合状态，保持了较好的完整性；此外，耻骨直肠肌襻内所包裹的尿道、阴道无膨出现象。即与静息期对比无太大差异。

3 讨 论

女性盆底支持系统由三个腔室由内到外组成：肌肉层、浅层筋膜为外腔室，泌尿生殖膈为中腔室，盆膈为内腔室。根据整体理论[7-8]，肛门纵肌、提肌板、耻尾肌等定向肌在韧带筋膜的辅助下，将盆腔各器官保持、承托在正常的位置和形态，使其应力处于正常强度状态。盆底支持系统是一个紧密联系的整体，其正常生理功能需要各器官保持正常的解剖位置与运动功能，任何组织、器官的松弛、退化或受损均会打破这种整体平衡状态，造成盆底功能性障碍。相关研究表明[4,8-10]，盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）即各种原因所致的盆底支持系统功能受损，系统的力学平衡无法继续保持，盆腔器官的位置、运动趋势出现变化（主要是子宫及膀胱、直肠下移），从而影响患者的生理功能。其主要临床症状包括膀胱膨出、直肠膨出、穹隆、子宫脱垂、肠疝及会阴下降等。研究表明，常发于耻骨直肠肌的肛提肌损伤与POP密切相关，而耻骨直肠肌的脱落或撕裂损伤会增宽耻骨直肠肌嵌入处与尿道间的间隙。

临床最先将MR用于评价肛提肌损伤，但其费用昂贵，难以普及。而由于盆底结构复杂，二维超声难以获得满意图像。三维超声是常规二维影像的辅助和延伸，可提供受检部位的容积数据，获得三个方向的正交断层图像。利用TUI采集的三维图像可对横断层面间的层间距和层数进行随意调整，从而进行多方面的观察。

本研究发现，对照组张力期LUG与静息期相比未见显著差异（P＞0.05），说明无盆腔疾病的妇女在腹腔压力增大时，其肛提肌仍然处于收缩状态。而无论是静息期还是张力期，观察组受试者的左、右侧LUG均显著大于对照组，差异均有统计学意义（P＞0.05）；且观察组张力期的LUG显著高于静息期，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明POP患者肛提肌无法进行有效收缩，在腹腔压力增大的情况下处于相对较低的位置，从而导致POP的发生。

同时，本研究通过三维TUI发现POP患者的耻骨直肠肌存在形态异常。静息状态下，POP组存在耻骨直肠肌双侧撕裂损伤者32例，单侧撕裂损伤者29例；患者耻骨直肠肌结合处与耻骨下支相离且不连续，而位于耻骨直肠肌襻内的器官向外侧膨出，间距扩大且结构松散。张力状态下断裂程度更严重，其内包绕的器官向外膨出的部分更多，结构更松散；其可能的原因是盆底器官的脱垂导致左下腹的乙状结肠、直肠与肛提肌一起分担了盆腔压力。综上所述，POP患者的肛提肌功能出现障碍，三维断层超声可直观、准确地显示出耻骨直肠肌的形态，为诊断POP提供可靠的影像学资料。

[1] 陈晓洁.腹腔镜骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的临床研究[D].济南:山东大学,2014.

[2] 朱明喆.盆腔器官脱垂190例发病因素构成分析[D].长春:吉林大学,2009.

[3] 李京津.正常女性盆底功能老年化改变的MRI研究[D].天津:天津医科大学,2012.

[4] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5] 朱兰.女性盆底支持组织解剖及其功能障碍性疾病的基础研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(4):18-19.

[6] 覃小娟,李贺,尤君,等.Left Ventricle Geometry Remolding after Heart Transplantation:A Two-dimensional Ultrasound Study[J].J Huazhong Uni Sci Techn(Med Sci),2013,42(6):892-896.

[7] 张睿,吴氢凯.女性肛门失禁的病因学研究进展——基于“整体理论”的认识[J].上海交通大学学报(医学版),2012,32(4):437-439.

[8] 沈洪君.盆底动态MRI在女性压力性尿失禁中的临床应用研究[D].重启:第三军医大学,2014.

[9] 应涛.未产妇和盆底器官脱垂女性的盆底超声研究[D].上海:上海交通大学,2007.

[10] Fatton B,Amblard J,Debodinance P,et al.Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift™ technique)-a case series multicentric study[J].Int Urogynecol J,2007,10(7):55.

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