常惠礼，林杰茹

（广州医科大学附属第六属医院，广东 清远 511500）

运用PDCA提高肿瘤手术患者肠外营养医嘱合理率

常惠礼，林杰茹

（广州医科大学附属第六属医院，广东 清远 511500）

目的：对肿瘤切除手术患者肠外营养医嘱不合理情况及时干预及事后点评反馈后，提高医嘱合理率，减少患者术后并发症以及降低患者住院天数。方法：运用PDCA，对干预前（2015年）及干预后（2016年）的数据进行对比分析。结果：通过干预前及干预后的数据进行对比分析发现，医嘱合理率从80%上升至98%，患者并发症发生率从11.17%下降至2%（P＝0.002），平均住院天数从21天下降至18天（P＝0.014），干预有效。结论：持续质量改进方法PDCA可以运用至临床科室日常工作中，提高患者医疗安全，降低患者的医疗负担，提高医院的整体服务满意度。

肿瘤切除手术；肠外营养；医嘱合理率；PDCA

肠外营养支持是指人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足维持和修复机体组织的需要[1]。而这种营养支持方式在一些危重病中的作用日益显著，在一些疾病（如重症胰腺炎、肠外瘘、胃肠道吸收功能障碍等）已成为主要的治疗手段。有研究表明，大约31%～87%的肿瘤患者存在营养不良，约15%患者在确诊时发现近六个月内体质量下降超过10%[2]。而需要进行肿瘤切除手术：包括胃癌、结直肠癌根治术的患者，因存在营养不良风险却不能耐受肠内营养支持，进行肠外营养支持尤其重要。本次研究项目主要是对我院2015年（干预前188例）肿瘤切除手术患者进行回顾性的肠外营养支持用药情况分析，及对2016年共153例肿瘤切除手术患者进行术前营养风险筛查，对有营养风险的患者进行干预，观察患者术后并发症发生情况及住院天数，具体研究如下。

1 资料

1.1 持续改进小组成立

分别由胃肠外科医疗、护理以及肠外肠内营养临床药师组成项目改进团队。

1.2 研究项目选定理由

2015年188例肿瘤切除手术患者均未进行营养风险筛查及评估，存在营养不良风险患者未合理干预，其术后并发症发生率、平均住院天数及平均药占比均高于无营养不良风险患者。另外《三甲医院等级评审条款》4.5.2.4的C级第1项要求“有肠道外营养疗法的规范和指南”，但我院暂未建立规范或指南。因此项目选定为：运用PDCA提高肿瘤切除手术患者肠外营养医嘱合理率。

1.3 研究对象

2016年肿瘤切除手术：包括胃癌、结直肠癌根治术，该类患者肠外营养支持干预后，患者术后并发症发生率、住院天数以及药占比情况变化。

2 方法

2.1 采用NRS2002营养风险筛查

对2015年188例肿瘤切除手术患者进行回顾性分析，并对该类患者肠外营养支持药物使用情况进行评价；对2016年肿瘤切除手术患者术前进行营养风险筛查，并重点对肠外营养医嘱进行干预，最后对比2015年与2016年肠外营养医嘱合理率，患者并发症发生率、平均住院天数以及平均药占比情况。

2.2 原因分析

对2015年肿瘤切除手术患者医嘱合理情况进行原因分析，运用系统图法进行多次展开，最后选定出6个近端原因分别为：筛查及评定工作未列入诊疗常规工作、营养风险筛查及评定工作未有培训计划、输注时间较肠外营养液短，患者依从性较好、肠外营养支持（PN）医嘱繁琐，单瓶输注医嘱开具简便，接瓶方便、未有定期专项药物使用情况反馈及医护人员诊疗工作忙碌。通过对临床医师开具医嘱时原因频次的查检，通过柏拉图分析，确立了3个根本原因。见图1。

图1 真因验证柏拉图

2.3 目标设定

根据《三甲医院等级评审条款》4.15.2.8“有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定B级项目处方合格率＞99%”，肠外营养医嘱合理率目标值设立为99%。

2.4 对策拟定

根据真因验证得出的3个根本原因，经过小组讨论分析，按照80/20原则[3]，选出2个对策，根据实际情况增加1个对策，见表1。

表1 对策拟定表

3 结果

3.1 经过实施3个拟定的对策后，肠外营养医嘱合理率从80%上升至99%，基本上干预的肠外营养医嘱医师均能接受。

3.2 干预后，肿瘤切除手术患者并发症发生率从11.17%下降至2%，且经过χ2检验P＝0.002，组间具有显著性差异，证明措施干预有成效。见表2。

表2 改善前后并发症发生率

3.3 患者平均住院天数从干预前21天下降至18天。规范了肠外营养医嘱，降低患者的药品费用，减轻了患者的医疗负担。见表3。

表3 改善前后患者平均住院天数

4 结论

对于住院患者围手术期欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）2003年推荐住院患者接受NRS2002进行营养风险筛查。这是基于128个有关营养支持的临床随机对照研究，经NRS2002评估发现存在营养风险的患者，给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者[4]。利用NRS2002进行大城市三甲医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99%以上的中国住院患者[5]。

营养不良常导致术后死亡率和并发症发生率、放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高[6]；住院时间延长且短期内再入院增多，严重地影响着患者的生活质量，甚至缩短其生存期[7]。因此，对于围手术期肿瘤患者，均可在入院时进行NRS2002营养筛查，对于NRS2002≥3分患者应尽早实施营养支持。

改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间[8]。本次改善项目通过对肿瘤切除手术患者进行肠外营养医嘱的干预，发现营养支持方案合理降低患者的并发症发生率，缩短平均住院天数。因此，重视患者尤其是肿瘤患者围手术期营养状况，及早、合理实施营养支持计划，可以维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者术后康复进程[9-10]。

[1] 石汉平.普通外科营养学[M].人民军医出版社,2012:169.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养分册:2008版[M].人民卫生出版社,2009:12-13.

[3] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].浙江大学出版社,2010:33.

[4] 索博特卡.临床营养基础[M].4版.上海:上海交通大学出版社,2013:20-21

[5] 黎介寿.首选肠内营养的合理性[J].肠外肠内营养,2013,20(6):321-323.

[6] Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr.2009,28(4):387-400.

[7] 秦环龙,杨俊.外科手术后肠内营养的时机、途径和制剂选择[J].中国实用外科杂志,2008,28(1):79-80.

[8] 黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2015,22(2):65-67.

[9] Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[10] 江志伟,李宁,黎介寿.用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术病人的快速康复[J].肠外与肠内营养,2008,15(5):257-258.

本文编辑：鲁守琴

Improvement of Reasonable Rate of Doctor’s Advice on Parenteral Nutrition in Patients with Tumor after Surgery by using PDCA

Chang Hui-li, Lin Jie-ru
(Department of Pharmacy, The Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong Qingyuan 511500, China)

Objective：After comment feedback, the unreasonable doctor’s advices on parenteral nutrition in patients with tumor after surgery were intervened timely to decrease the postoperative complications and shorten the time for hospitalization.Methods：The date before (2015) and after (2016) intervention were compared and analyzed by using PDCA.Results：The reasonable rate of doctorpre-intervincreased from 80% before intervention to 98% after intervention, while the incidence of complications decreased from 11.17% to 2% (P＝0.002), and average length of hospital stay decreased from 21 d to 18 d(P＝0.014). The results proved that the intervention was effective.Conclusion：Continuous quality improvement method PDCA may be applied to the daily work of clinical departments so as to improve the medical safety, reduce the patient daily work of clinical departmentsatisfaction degree of patients to overall service of the hospital.

Tumor Resection; Parenteral Nutrition; Reasonable Rate of Doctor’ Advice; PDCA

R197.32

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.05.020

2017 - 04 - 08

常惠礼，男，主任药师。研究方向：医院药学和临床药学。通讯作者E-mail：10057723@qq.com