易雪丽， 陈东科

亚洲诺卡菌致脑脓肿1例

易雪丽1， 陈东科2

诺卡菌病 ； 脑脓肿 ； 亚洲诺卡菌

诺卡菌广泛分布于土壤等自然界中，多为腐生寄生菌[1]，能引起人类急性或慢性化脓性或肉芽肿性变[2]，称之为诺卡菌病。诺卡菌多经由呼吸道吸入引起人的原发性、化脓性肺部感染，可出现类似肺结核的症状。肺部病灶可转移到皮下组织，形成脓肿、溃疡和多发性瘘管，也可扩散到其他器官，如引起脑脓肿、腹膜炎等[3]。与人类疾病密切相关的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌[4]，亚洲诺卡菌引起人类感染的病例鲜见报道，现就本例亚洲诺卡菌感染患者的临床资料，结合相关文献进行如下分析。

1 临床资料

1.1 病史

患者男，29 岁。2015 年 10 月 25 日因“反复头晕头痛 2 个月余，再发加重 2 d”收治入院。外院曾诊断为肺结核，予抗结核治疗1个月，无好转后转来右江民族医学院附属医院。体格检查：体 温 36.5 ℃， 神 志 清 醒， 痛 苦 表情， 自 动 体 位，检查合作。颈软，无抵抗，心肺腹检查未见异常。双侧瞳孔等大等圆，鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，共济失调阴性，感觉系统检查未见异常。患者既往无免疫功能异常及外伤史。入院后复查肺部CT示，左肺上叶后段见片块状影，周围见散在多发小斑片状高密度影，边缘模糊，密度不均，考虑继发性肺结核。头颅 MRI平扫 + 增强示 ：右额叶占位性病变，考虑脑脓肿。经脱水降颅内压，营养脑细胞，改善循环，抗感染，支持对症等处理后，2015 年 10 月31日予右额叶囊性占位性病变穿刺抽吸术。术中抽出 5 mL 淡黄色乳糜样脓液送检，直接涂片见弱抗酸阳性杆菌，普通培养出亚洲诺卡菌。3次送检痰涂片未找到抗酸杆菌，痰培养回报口腔正常菌群生长。针对检出亚洲诺卡菌保守治疗后，2015年 11 月 12 日复查肺部 CT 示治疗后较前变化不明显。见图1、图2。复查头颅 CT 示颅内占位病变未见明显缩小，且病变周围仍有明显水肿，脑疝形成。见图3。2015 年 11 月 18 日再次予开颅右额叶脓肿切除术。2015 年 12 月 2 日患者症状好转出院。

1.2 实验室检查

脓液涂片检查：革兰染色镜检见到大量脓细胞，有革兰染色阳性分枝状杆菌被大量白细胞包裹。取原片进行弱抗酸染色后镜检见到在蓝色背景中革兰染色阳性分枝状杆菌被染成红色。脓液接种于血平皿上，生长菌落呈白色、干燥、表面有绒毛状气生菌丝，陷入培养基内生长。取菌落涂片染色，弱抗酸阳性。采用分子生物学方法，经通过 16S ribosomal RNA 基因测序、BLAST 比对结果为 Nocardia asiatica，中文菌名亚洲诺卡菌。未对该菌进行药敏试验，建议临床经验治疗。

图1 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 1 Lung CT scan image on November 12， 2015

图2 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 2 Lung CT scan image on November 12， 2015

图3 2015 年 11 月 12 日头颅 CTFigure 3 Head CT scan image on November 12， 2015

1.3 治疗经过

2015年 10 月 31 日右额叶囊性占位性病变穿刺抽吸术抽出脓液培养结果回报后，暂停抗结核治 疗， 针 对 检 出 的 诺 卡 菌 使 用 头 孢 曲 松（2 g，2次 /d，静脉滴注）联合甲氧苄啶-磺胺甲唑（1 g，2 次 /d，口服）。6 d 后因患者出现双侧膝关节疼痛、胸部皮疹及面部水肿等过敏症状，考虑患者对甲氧苄啶-磺胺甲唑过敏且疗效不佳，停用头孢曲松及甲氧苄啶-磺胺甲唑。2015 年 11 月 14 日改用亚胺培南（0.5 g，3 次 /d，静脉滴注）。2015 年11 月 18 日予第 2 次开颅右额叶脓肿切除术，术后继续维持原亚胺培南用药方案，2015 年 12 月 2 日患者症状好转予出院。

2 讨论

由于诺卡菌感染无特异临床表现，且影像学特征与肺结核高度相似，易误诊或漏诊[5]。在临床标本直接涂片中结核分枝杆菌为革兰染色不易着色，抗酸染色及弱抗酸染色均为阳性的呈单个、V、T形或条索状排列杆菌；诺卡菌为革兰染色阳性或不定，菌体呈多向的分枝丝状菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性[6]。结核分枝杆菌生长极为缓慢且需要特殊培养基，诺卡菌在普通琼脂上可缓慢生长。标本直接涂片和培养对结核分枝杆菌与诺卡菌的区分有重要意义。本例患者肺部CT呈现继发性肺结核，痰涂片未找到抗酸杆菌，抗结核治疗无效，与肺诺卡菌病特性相符。因为口腔内含大量正常菌群，且诺卡菌生长缓慢，易被正常菌群所抑制，肺部诺卡菌痰液培养阳性率较低。肺部诺卡菌可能会经血液播散到皮肤、中枢神经系统、皮下组织等[7]。本例患者脑脓肿脓液直接涂片及培养均检出亚洲诺卡菌，考虑诊断为肺部诺卡菌血流播散至颅内。当诺卡菌侵犯脑部形成脓肿时，病死率较高。早期、快速诊治对患者的转归十分重要。诺卡菌生长缓慢，常规方法难以鉴定，标本直接涂片进行弱抗酸染色方法对诺卡菌感染的诊治有鉴别作用，但是最终仍需用分子生物学方法对诺卡菌进行鉴定。

[1] 任南，文细毛，吴安华，等 . 全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究 [J].中国感染控制杂志，2007，6（1）：16-18.

[2] 张璟，徐潜，张耀文，等 . 医院感染现患率调查变化趋势分析 [J].中国感染控制杂志，2014，13（6）：345-348.

[3] MARI B， MONTON C，MARICEAL D. Pulmonary nocardiosis，clinical experience in ten cases[J]. Respiration，2001，68（4）：382-388.

[4] 关洁 . 某院连续 3 年医院感染现患率调查分析 [J].中国感染控制杂志，2014，13（4）：254-256.

[5] 杨素珍，程科萍 . 重症监护室医院感染监测分析 [J].中国感染控制杂志，2013，12（6）：466-467.

[6] 陈东科，孙长贵 . 临床微生物学检验图谱 [M]. 北京 ：人民卫生电子音像出版社，2016 ：212-228.

[7] 马小军，徐英春，刘正印 . ABX 指南—感染性疾病的诊断与治疗 [M]. 2 版 . 北京 ：科学技术文献出版社，2012 ：366-367.

One case report of brain abscess caused by Nocardia asiatica

YI Xueli, CHEN Dongke.
（Microbiology Lab, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University, Baise Guangxi 533000, China）

R519.1

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0333-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.020

2016-08-05

2016-12-12

1. 右 江 民 族 医 学 院 附 属 医 院 微 生 物 实 验 室 ， 广 西百色 533000；2. 北京医院检验科。

易雪丽（1984—），女，学士，主管技师，主要从事细菌耐药性监测。

陈东科，E-mail：c-d-k@263.com。