郭主声， 张 莉， 林偲思， 谢树金， 陈桂铃， 冯 森， 周 静， 朱学海， 周世添， 周谋清

2015 年广东省东莞市细菌耐药性监测结果

郭主声， 张 莉， 林偲思， 谢树金， 陈桂铃， 冯 森， 周 静， 朱学海， 周世添， 周谋清

目的 了解 2015 年东莞市细菌耐药性监测情况。方法 采用纸片扩散法（Kirby-Bauer法）或自动化仪器法对东莞市 22 所医院的临床分离菌进行药敏试验，参照 2015 版 CLSI标准判定药敏结果，并用 WHONET5.6 软件统计分析。结果 东莞市各医院全年共检出细菌 29 665 株，其中革兰阳性菌 9 509 株，占 32.1%，革兰阴性菌 20 156 株，占 67.9%。MRSA 和 MRCNS 分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）的 23.3%（705/3 024）和 43.6%（1 054/2 419），未 发 现 耐 万 古 霉 素 葡 萄 球 菌 ；大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 产 ESBL 菌 株 的 检 出 率 分 别 为 36.4%（2 554/7 020） 和 24.5%（792/3 227），耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出率为 0.2%（30/13 077）；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（CRPA 和 CRAB）的检出率分别为 16.0%（500/3 116）和 53.9%（827/1 533）。青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）检出率为 10.1%（142/1 404），流感嗜血杆菌产 β 内酰胺酶率为 30.6%（276/902），耐万古霉素的肠球菌（VRE）检出率为 0.7%（10/1 441）。结论 定期进行细菌耐药性监测有助于了解本地区细菌耐药性变迁，为临床合理规范使用抗菌药物提供依据，指导院感管理防控措施的制定和避免耐药菌株的传播流行。

耐药性监测 ； 抗菌药物 ； 药物敏感性试验

随着抗菌药物在临床广泛应用，细菌耐药性日趋严重，从国家细菌耐药监测网的数据来看，细菌耐药性具有地域性差异。但目前耐药监测数据主要以部级、省级及市级大型教学及三甲医院的细菌监测数据为主，缺乏基层医院及社区医院的细菌监测数据。为此，东莞市于 2014 年 11 月在市卫计委和市院感质量控制中心的牵头下成立了东莞细菌耐药监测网，负责收集汇总分析东莞地区市、镇级基层医院细菌耐药资料，进一步了解东莞市细菌耐药的流行病学基线数据、耐药趋势动态变化，指导我市各级医院临床医师更加准确地“经验性”用药，以及指导院感管理防控措施的制订等。现将我市 2015 年细菌耐药性监测的结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集东莞地区 22 所医院 2015年 1 月 1 日－12 月 31 日从临床标本分离的细菌。去除同一患者同一部位分离的重复菌株。

1.1.2 抗菌药物和培养基 抗菌药物纸片均为英国 OXOID 公 司 商 品。ATB 药 敏 板 条 和 VITEK 2-Compact配套药敏卡为法国生物梅里埃公司产品 ；头孢他啶-克拉维酸、头孢噻肟-克拉维酸和头孢硝噻吩纸片为 OXOID 公司商品。青霉素 E 试验条为法国生物梅里埃公司产品。药敏试验用MH平皿、血MH平皿和HTM平皿均购自广州市迪景生物公司。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定与药物敏感性试验 菌种鉴定均采用全自动细菌鉴定分析系统 VITEK 2-Compact和 ATB，细菌鉴定到种。药敏试验采用纸片扩散法（Kirby-Bauer法）和自动仪器法（肉汤稀释法MIC），相关操作均按《全国临床检验操作规程》第 3 版规定[1]和仪器相关操作说明书进行。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎链球菌 ATCC 49619、粪肠球菌 ATCC 29212 和 流 感 嗜 血 杆 菌 ATCC 49247。 按 CLSI 2015 年版标准判断结果[2]。

1.2.2 β 内酰胺酶测定 采用头孢硝噻吩纸片检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的β内酰胺酶。用CLSI2012 年版推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法（头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸，头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸）测定产 ESBL 株 ；以苯唑西林对肺炎链球菌的抑菌圈直径≤19 mm，进行青霉素E试验，确认其为青霉素不敏感株（PNSP）以及鉴别其为 PISP 或 PRSP ；按 CLSI推荐要求检测甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）；对于碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南和厄他培南）不敏感的肠杆菌科细菌，参照 CLSI 2015 年标准进行 Hodge 试验检测确定碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）；采用纸片扩散法测定万古霉素非敏感肠球菌属细菌，用万古霉素 E 试验进行 MIC 复核确定为耐万古霉素肠球菌（VRE）。

1.2.3 多重耐药（MDR）菌株的定义 是指对常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。CRE定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一种抗菌药物耐药的细菌[3-4]。

1.2.4 监测数据的统计分析 结果判断和数据分析按 CISI 2015 年版标准判断药敏试验结果，采用WHONET 5.6 版本统计分析数据。

2 结果

2.1 细菌及其分布

2015年临床分离的细菌，剔除同一患者相同部位重复菌株共 29 665 株，所获细菌菌种及菌株数见表1。革兰阴性杆菌中，前 5位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和流感嗜血杆菌；在革兰阳性球菌中，前5位分别为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌和无乳链球菌。8 658 株分离自门诊患者，占 29.2% ；21 007 株分离自住院患者，占70.8%。全年分离自开放部位的标本为 23 638 株，其 中 呼 吸 道 分 离 株 9 053 株 占 38.3%， 尿 液 分 离4 349 株占 18.4% ；而分离自无菌体液的标本 6 027株占 20.3%，其中血液分离株占 13.8%，胸腹水、脑脊液等无菌体液分离株占 6.5%。血培养分离菌前5位依次为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金葡菌，呼吸道分离菌中前5位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌和金葡菌，尿标本分离菌中前5位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、屎肠球菌和铜绿假单胞菌。

2.2 多重耐药细菌检出率

MRCNS 占 43.6%（1 054/2 419），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）占 53.9%（827/1 533），耐 碳 青 霉 烯 类 铜 绿 假 单 胞 菌（CRPA） 占 16.0%（500/3 116）， 产 ESBL 菌 占 32.7% （3 346/10 247），MRSA 占 23.3% （705/3 024）， CRE 占 0.2%（30/13 077）；VRE 占 0.7%（10/1 441）。

表1 临床分离细菌的菌种分布情况Table 1 Distribution of clinical isolates by bacterial species

2.3 药敏试验结果

2.3.1 常见肠杆菌科细菌对临床常用抗菌药物耐药率 肠杆菌科细菌对氨苄西林的耐药率超过75%。出现耐亚胺培南、美罗培南和厄他培南的肠杆菌科细菌 0.2%，其中大肠埃希菌为 0.6%～1.8%，肺炎克 雷 伯菌为 1.4%～2.5%，其 他 肠杆菌 科 细菌对 3 种碳青霉烯类的耐药率大多低于 10%，但其中变形杆菌和摩根菌属对亚胺培南的耐药率（25.2% 和 31.6%） 明 显 高 于 美 罗 培 南（11.8% 和19.6%），应引起重视。药敏试验显示，除碳青霉烯类外，产 ESBL 菌株对其他抗生素的耐药率显著高于非产ESBL 的菌株，多重耐药现象也比较显著。产 ESBL 菌株对青霉素类全部耐药，对第三代头孢菌素耐药率较高，均在 40% 以上，产 ESBL 菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星及庆大霉素的耐药率明显高于非产 ESBL 的菌株。从分离部位的药敏情况来看，血培养获得的菌株对抗菌药物的耐药率明显低于痰培养和尿培养，见表2、表3-1、表3-2 和表3-3。

2.3.2 常见不发酵糖革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物耐药率 对于鲍曼不动杆菌，除了头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素，对其他抗菌药物的耐药率均高于 40% ；铜绿假单胞菌对各类抗菌药物的耐药率相对较低；鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为 55.2%、50.6% 和 18.3%、18.3%。嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的敏感率均在 88% 以上，而洋葱伯克霍尔德菌对常用抗菌药物的敏感率均在 80% 以上。从分离部位的药敏情况来看，血培养所获细菌对抗菌药物耐药率明显低于痰培养和尿培养细菌，见表4-1、表4-2 和表4-3。

2.3.3 葡萄球菌属对常用抗菌药物耐药率 葡萄球菌属中未发现对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、替考拉宁耐药株。MRSA 和 MRCNS 的耐药率 明 显 高 于 MSSA 和 MSCNS， 对 于 MRSA 和MRCNS，提示对青霉素类、β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合制剂，头孢菌素类（除具有抗 MRSA活性的头孢菌素）和碳青霉烯类，可在体外显示活性，但临床治疗无效，反之对于非 MRSA 和非MRCNS，除青霉素耐药率较高外，其他类药物均有较好的抗菌活性。MRCNS 对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率超过 40%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率接近 60%，而对红霉素耐药率接近80%，见表5。

2.3.4 链球菌属对常用抗菌药物耐药率 β 溶血链球菌对青霉素和头孢曲松均很敏感，未见耐药株；但对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均很高，其中化脓链球菌的耐药率最高达到 91.6%、98.2% 和 83.7%。无乳链球菌对左氧氟沙星的耐药为 26.2%，明显高于其他链球菌属。肺炎链球菌对青霉素仍较敏感；对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均超过 80%，其他均低于 30%，具有很

好的抗菌活性。见表6。

表2 产和非产 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing E. coli and Klebsiella strains to antimicrobial agents（%）

表3-1 常见培养标本中大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3-1 Susceptibility of E. coli strains to antimicrobial agents in terms of specimen source（%）

表3-1 （续）Table 3-1（continued）（%）

表3-2 常见培养标本中肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3-2 Susceptibility of Klebsiella strains to antimicrobial agents in terms of specimen source（%）

表3-2 （续）Table 3-2（continued）（%）

表3-3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3-3 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表4-1 常见培养标本中鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4-1 Susceptibility of Acinetobacter baumannii strains to antimicrobial agents in terms of specimen source（%）

表4-2 常见培养标本中铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4-2 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa strains to antimicrobial agents in terms of specimen source（%）

表4-3 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4-3 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia strains to antimicrobial agents（%）

2.3.5 肠球菌属对常用抗菌药物耐药率 粪肠球菌未出现耐替考拉宁和万古霉素的菌株，但屎肠球菌检出 10株耐万古霉素的菌株，并经万古霉素E试验重新复核确认，应引起重视。从药敏结果来看，2种细菌的耐药谱有很大的差异。氨苄西林和青霉素G对粪肠球菌有很好的抗菌活性，但对屎肠球菌几乎无效。奎奴普丁-达福普汀对粪肠球菌耐药率高达 83.9%，但对屎肠球菌有较好的抗菌活性。因此，临床应依据细菌鉴定及药敏结果合理选择抗菌药物。见表7。

表5 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.3.6 流感嗜血杆菌对常用抗菌药物耐药率 流感嗜血杆菌 β 内酰胺酶的阳性率为 30.6%，除了对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率达到 50% 以上，其他抗菌药物对流感嗜血杆菌均有较好的抗菌活性，成人株和儿童株均未发现对头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、利福平和左氧氟沙星耐药株，其中成人株对氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率均高于儿童株，见表8。

3 讨论

2015年全年分离 29 665 株非重复菌株，其中无菌部位标本（血液等）6 027 份，开放部位标本（痰等）23 638 份，全年平均无菌体液的占比 20.3%，但是从第一季度的 11%，第二季度的 13%，到第三季度的 20% 和第四季度的 21%，说明东莞地区各医院的无菌体液标本送检率不断提升（无菌部位标本包括血液、脑脊液、骨髓、胸水、腹水、穿刺液、心包积液、膀胱穿刺尿液、手术、静脉导管等；开放部位标本包括痰、灌洗液、咽拭子、创面分泌物、伤口分泌物、脓液、引流液、宫颈分泌物、阴道分泌物、眼耳鼻拭子、尿道分泌物、前列腺液、粪便等）。

表6 链球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus to antimicrobial agents（%）

表7 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterococcus to antimicrobial agents（%）

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制之一是产 ESBL，致细菌对 β内酰胺类抗生素耐药。本地区产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率分别为 36.4% 和 24.5%，略低于文献报道[5-10]。产 ESBL 菌株对头孢噻肟的耐药率均比对头孢他啶的耐药率高。产 ESBL 菌株的耐药率均高于非产 ESBL 菌株，本次监测的大肠埃希菌产 ESBL 株的检出率超过肺炎克雷伯菌的检出率，与其他地区报道的结果也一致[6-9]。肠杆菌科细菌对氨苄西林耐药率超过 75%。出现耐亚胺培南、美罗培南和厄他培南的肠杆菌科细菌（0.2%），应引起重视。药敏试验结果表明，除碳青霉烯类外，产 ESBL 菌株对其他抗菌药物的耐药率显著高于非产 ESBL 的菌株，多重耐药现象也比较显著。产 ESBL 菌株对青霉素类全部耐药，对第三代头孢菌素耐药率较高，均达到 40% 以上，产 ESBL 菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星及庆大霉素的耐药率明显高于非产 ESBL 的菌株。从分离部位的药敏结果来看，血培养中所获细菌对抗菌药物的耐药率明显低于痰培养和尿培养。本地区 2015 年监测 CRE 检出率仅有 0.2%，远低于其他省市地区，阴沟肠杆菌耐碳青霉烯类检出率高于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及总体检出率。大肠埃希菌中耐碳青霉烯类株检出率相对最低，这与其他省市地区相似[6，10-13]。

表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of Haemophilus in fl uenzae to antimicrobial agents（%）

不发酵糖革兰阴性杆菌是医院感染的常见病原菌。尤其是多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌所致感染是临床面临的新挑战。近年来各种导管、插管、机械通气等侵袭性诊治手段频繁应用，此类菌检出率随之不断增多。对于鲍曼不动杆菌，除了头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素，对其他抗菌药物的耐药率均高于 40% ；铜绿假单胞菌对各类抗菌药物的耐药率相对较低。但产碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对其他抗菌药物的耐药率明显高于非产碳青霉烯酶的菌株。本次调查 CRE、CRAB 和 CRPA 检出率较高的患者人群主要分布在重症医学科（ICU）、神经外科、神经内科和呼吸内科，其中 ICU 占的比例最高，而且三级医院检出率明显高于二级医院，这可能是由于三级医院收治的患者，多是由镇区或基层医院转上来的危重患者，抗菌药物使用的种类也多，周期也长，有的甚至是过度使用，导致分离到的耐药菌株明显高于二级医院，这提示我们一定要加强医院感染防控工作和抗菌药物应用，避免耐药菌株在院内和院外的传播。

2015年度 MRSA 的检出率为 23.3%，MRCNS的检出率为 43.6%，低于其他地区的报道 ：李耘等[10]报 道 的中 国 细菌 耐药监 测研究 2013 至 2014年革兰阳性菌监测报告为 43.9% 和 86.6%，张小江等[11]报道的北京地区的 28.4% 和 66.5% 和郭燕等[12]报道的上海地区的 47.4% 和 79.8%。未发现耐万古霉素的葡萄球菌株。

粪肠球菌未出现耐替考拉宁和万古霉素的菌株，但屎肠球菌发现 10株耐万古霉素的菌株，并经万古霉素E试验重新复核确认，应引起重视。从药敏结果来看，2种菌的耐药谱有很大的差异。氨苄西林和青霉素G对粪肠球菌有很好的抗菌活性，但对屎肠球菌几乎无效。粪肠球菌对奎奴普丁-达福普汀耐药率高达 83.9%，但该药对屎肠球菌有较好的抗菌活性。临床应依据细菌鉴定及药敏结果合理选择抗生素。青霉素对肺炎链球菌仍有较好的抗菌活性，但肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均超过 80%，对其他抗菌药物均低于 30%。对青霉素耐药肺炎链球菌检出率为 10.1%，低于文献报道[9，12]，未发现对万古霉素耐药的菌株。流感嗜血杆菌β内酰胺酶的检出率为 30.6%，略高于孙燕等[14]报道的 29.9%。除了甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率达到 50% 以上，其他抗菌药物对流感嗜血杆菌均有较好的抗菌活性。流感嗜血杆菌成人株和儿童株均未发现对头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、利福平和左氧氟沙星耐药株，其中成人株对氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率均高于儿童株；β溶血链球菌对青霉素和头孢曲松均很敏感，未见耐药株，但对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均很高，其中化脓链球菌的耐药率最高达到 91.6%、98.2% 和 83.7%。无乳链球菌对左氧氟沙星的耐药率为 26.2%，明显高于其他链球菌属。青霉素对肺炎链球菌仍有较好的抗菌活性。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均超过 80%，对其他抗菌药物均低于30%。

面对愈益严重且具有明显地域差异的细菌耐药性问题，定期进行细菌耐药性监测有助于了解本地区细菌耐药性变迁，为临床合理规范使用抗菌药物提供依据，指导医院感染管理防控措施的制定和避免耐药菌株的传播流行。

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Surveillance of antimicrobial resistance in the bacterial strains isolated from hospitals in Dongguan, Guangdong Province: 2015 report

GUO Zhusheng, ZHANG Li, LIN Sisi, XIE Shujin, CHEN Guiling, FENG Sen, ZHOU Jing, ZHU Xuehai, ZHOU Shitian, ZHOU Mouqing.
（Department of Laboratory Medicine, Donghua Hospital of Zhongshan University, Dongguan Guangdong 523110, China）

Objective To survey the resistance prof i le of clinical isolates to antibiotics across the hospitals in Dongguan, Guangdong Province during 2015. Methods Kirby-Bauer method or automated system was used to test the susceptibility of clinical isolates to selected antimicrobial agents. Results were analyzed according to CLSI 2015 breakpoints. The susceptibility data were analyzed using WHONET 5.6 software. Results A total of 29 665 strains of microorganisms were isolated, of which gram positive cocci accounted for 32.1% (9 509/29 665) and gram negative bacilli accounted for 67.9% (20 156/29 665), respectively. The prevalence of methicillinresistant Staphylococcus was 23.3% (705/3 024) in S. aureus and 43.6% (1 054/2 419) in coagulase-negative Staphylococcus. No vancomycin-resistant staphylococcal strain was found. ESBLs-producing strains accounted for 36.4% (2 554/7 020) in E. coli and 24.5% (792/3 227) in Klebsiella isolates. The prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae was 0.2% (30/13 077). The prevalence of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA) and carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) was 16.0% (500/3 116) and 53.9% (827/1 533), respectively. The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) strains was 10.1% (142/1 404). Beta-lactamase was produced in 30.6% (276/902) of the H. inf l uenzae strains. The prevalence of vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) strains was 0.7% (10/1 441). Conclusions Periodic surveillance of antimicrobial resistance is valuable for rational antimicrobial therapy, formulation of treatment guidelines and infection control and prevention measures, as well as preventing the spread of drug-resistant strains.

bacterial resistance surveillance; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0303-11

10.16718/j.1009-7708.2017.03.015

2016-10-08

2016-11-15

广东省东莞市中山大学附属东华医院检验科，广东东莞 523110。

郭主声（1980—），男，硕士，副主任技师，主要从事细菌耐药性监测和耐药机制研究。

郭主声，E-mail：gzs_2012@163.com。