常天颖 王芳杰 单岩

(郑州大学护理学院，河南 郑州 450005)

两种动静脉内瘘穿刺方法对血液透析患者影响的Meta分析

常天颖 王芳杰 单岩

(郑州大学护理学院，河南 郑州 450005)

目的 就绳梯式穿刺法及纽扣式穿刺法对维持性血液透析患者的影响进行Meta分析。方法 计算机检索Cochrane library、PubMed 、Web of Science、CBM、万方、CNKI等国内外数据库中有关穿刺方法对维持性血液透析患者动静脉内瘘影响的随机对照试验。按照一定的纳入和排除标准选取文献，采用RevMan 5.3软件对选取的文献进行统计分析。结果 最终纳入7项随机对照试验，Meta分析结果显示：绳梯式穿刺法引起的疼痛[OR=2.69，95%CI(1.24，5.83)，P<0.05]、动静脉内瘘假性血管瘤的发生风险[OR=0.09，95%CI(0.39，7.66),P<0.05]与纽扣式穿刺法相比，差异有统计学意义。因穿刺部位血肿和感染指标分析存在异质性，且合并效应量检验结果显示合并效应量无效(P>0.05)，仅采用定性描述分析。结论 绳梯式穿刺法和纽扣式穿刺法对动静脉內瘘穿刺患者影响相当。由于评价指标间存在异质性，且不同指标上纳入合格的研究数目也不足，因此，需要更多大样本、高质量的研究进一步评价此两种动静脉内瘘的穿刺方法对血液透析患者的影响。

动静脉内瘘； 绳梯式穿刺法； 纽扣式穿刺法； Meta分析

随着科学技术的发展、血液透析质量的逐渐提升，患者的生存时间越来越长，而良好的血管通路是血液透析的保证。自体动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路, 是患者赖以生存的“生命线”、“新器官”[1]。自体动静脉内瘘成形术，是指通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道。目前常用的自体动静脉內瘘穿刺术有区域式穿刺法、绳梯式穿刺法和纽扣式穿刺法。不同的研究者对不同的穿刺方法对自体动静脉內瘘血液透析患者造成的并发症有不同的结论[2-5]。本研究通过循证医学的方法，旨在评价绳梯式穿刺法和纽扣式穿刺法两种自体动静脉內瘘穿刺方法对维持性血液透析患者的影响，以期为临床进一步探讨血透患者动静脉内瘘穿刺方法提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机对照试验(Randomized controlled trail，RCT)，文种限中、英文，排除重复发表的文献。研究对象为通过自体动静脉内瘘进行维持性血液透析的慢性肾脏病患者。实验组采用纽扣式穿刺法(首先由同一位有经验的护士、同样穿刺点、同样角度、同样深度、锐针穿刺，至隧道形成后，可用钝针进行穿刺，护士只需沿皮下隧道轻轻捻进血管[6])。对照组：绳梯式穿刺法(要求护士根据患者内瘘情况，呈绳梯式确定3～5个等距离排列穿刺点，每次穿刺时依次更换，当所有穿刺点按顺序轮回使用1次后，又从第一个穿刺点开始，如此周而复始[7])。结局指标：主要指标，穿刺部位疼痛、感染；次要指标，穿刺部位血肿、动静脉内瘘假性血管瘤。

1.2 文献检索

1.2.1 检索数据库 计算机检索Cochrane library、PubMed 、Web of Science、CBM、万方、CNKI等国内外数据库中有关穿刺方法对动静脉内瘘影响的随机对照试验。检索时间：建库日期至2016年2月。采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库进行调整，所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.2.2 检索词与检索策略检索词 中文以“动静脉内瘘”、“穿刺方法”、“绳梯法”、“扣眼法”、“纽扣法”为检索词。英文以“Buttonhole cannulation”、“rope-ladder cannulation”、“Arteriovenous Fistula”为检索词。检索策略：中文：“动静脉内瘘”AND“穿刺方法”、“动静脉内瘘”AND“绳梯法”AND“扣眼法”、“动静脉内瘘”AND“绳梯法”AND“纽扣法”。英文：“Buttonhole cannulation”AND“rope-laddercannulation”AND"Arteriovenous Fistula"、“cannulation technique”AND“Arteriovenous Fistula”。

Pubmed检索策略：分别以“Buttonhole cannulation” AND “Arteriovenous fistula”、“rope-laddercannulation”AND“Arteriovenous fistula”、“Buttonholecannulation”AND“rope-laddercannulation”AND“Arteriovenous fistula”、“cannulation technique” AND “Arteriovenous fistula”进行检索。采用自由词与主题词相结合的方法检索。

1.3 资料提取与质量评价 由2名研究人员依据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料后交叉核对，如有异议由第3名研究人员进行商讨解决。2名研究人员提取数据，内容包括文献的基本信息、样本量、抽样和分组方法、纳入和排除标准、干预措施、相关指标、作者结论等。依据Cochrane手册5.1.0[8]推荐的质量评价方法独立评价文献质量，评价内容有：随机序列产生方法；是否采用分配隐藏；是否采用评价者盲法；结局指标是否完整；基线资料可比性；是否采用意向治疗分析(Intentiontotreat，ITT)。完全满足上述标准，发生各种偏移的可能性最小，为A级；部分满足，发生偏倚的可能性中度，为B级；完全不满足，发生偏倚的可能性高，为C级。

1.4 统计学方法 定量合成文献采用RevMan5.3软件进行Meta分析，定性文献采用描述性分析。二分类变量用比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示，采用χ2检验进行异质性分析。若各研究结果间具有同质性(I2≤25)或异质性较小时(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在高度异质性(I2>50%，P<0.1),且当两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性，采用随机效应模型进行分析，但当采用随机效应模型后，合并效应量显示无效时，仅采用描述性分析[9]。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献一般资料 见表1和图1。

表1 纳入文献一般资料

续表1 纳入文献一般资料

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价 由于本研究是将两种不同穿刺方法作为干预措施，故评价结果只包括评价者盲法。本次研究共纳入7篇文献，7项RCT，3项研究方法学质量等级较高为A，4项等级中等为B，见表2。

表2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疼痛 纳入2项研究[11,12](210名患者)，结果显示：两种穿刺方法造成疼痛差异有统计学意义[OR=2.69，95%CI(1.24，5.83)，P<0.05]。见图2。

图2 两种穿刺方法疼痛发生率的比较

2.3.2 穿刺部位血肿 纳入3项研究[11-13](258名患者)，因I2>50%，存在高度异质性，且合并效应量检验结果显示无效(P>0.05)，仅采用定性描述分析。一项研究[13]报道纽扣法较绳梯法更易引发血肿；两项研究[11-12]报道，绳梯法较扣眼法更易引发血肿。

2.3.3 穿刺部位感染 纳入6项研究[11-12,14-15,16-17](595例患者)，当采用固定效应模型时，I2=74%，异质性太高，改用随机效应模型后，I2=50%，但合并效应量检验结果显示无效(P>0.05)，因此仅采用定性描述分析。三项研究[11,15-16]报道纽扣法较穿刺法更易引发感染；两项研究[12,17]报道穿刺法较纽扣法更易引发感染；一项研究[11]报道两种方法对引发穿刺部位感染差异无统计学意义。

2.3.4 动静脉内瘘假性血管瘤 纳入4项研究[11,13-14,17](237例患者)，因异质性分析不存在异质性(P=0.72，I2=0%)，选用固定效应模型，结果显示，两种穿刺方法造成假性血管瘤差异有统计学意义。[OR=0.09，95%CI(0.09，0.22),P<0.05]。见图3。

图3 两种穿刺方法动静脉内瘘假性血管瘤发生率的比较

3 讨论

本研究纳入7篇文献，均提及了随机分配；4篇实施了分配隐藏方案；7篇均报道了病例退出和失访情况；7篇文献比较了研究对象的年龄、性别、血清胆红素水平等基线资料，结果均显示基线资料可比。

研究结果显示：扣眼式穿刺方法造成疼痛较绳梯法少，分析其原因，可能是由于隧道形成后，不再有锐针穿刺刺激，而绳梯法需持续穿刺。此结果与我国研究者结论相同[13-14]，但因为此两项研究以疼痛次数/穿刺次数为单位收集数据，而纳入标准以疼痛例数/总例数为单位收集数据，未将其纳入此指标分析。血液透析患者每周进行2～3次透析治疗，每次2针用16～18G针头动静脉内瘘穿刺所致的疼痛使患者产生焦虑、抑郁，治疗依从性和生活质量下降[17],因此，为了改善患者感受，减轻疼痛对患者造成的不良影响，提升患者生活质量，对患者实施有效的干预措施是血液透析专科护理目前亟待解决的问题。扣眼式穿刺法是从穿刺因素方面解决患者穿刺疼痛感受的有效方式，也有研究从患者因素进行干预，包括心理行为干预、芳香疗法、药物治疗等[18-20]，均取得了较好的效果。

假性血管瘤是由于透析时，高流量血液通过穿刺损伤部位而导致的逐渐膨出，形成明显的血管扩张甚至瘤样改变。使用绳梯法穿刺时，反复更换穿刺部位，与扣眼法相比，对血管刺激较大。且绳梯法对可穿刺血管长度要求较高，而我国研究对穿刺血管长度未进行明确界定，有些患者限于自身血管条件，容易形成区域穿刺，增加了假性血管瘤的发生率[12]。而使用扣眼式针法穿刺，保持了局部血管弹力纤维的连续性，使局部血管在强大血流的冲击下仍能保持良好的支撑作用，从而较少引起血管瘤样扩张。

动静脉内瘘发生感染是引起尿毒症血液透析患者死亡的重要原因，可表现为皮肤炎症、穿刺部位表面红肿胀痛，伴有分泌物溢出，可继发静脉炎等，已经引起了医护人员和患者的高度重视。两种方法均会引起感染，绳梯法导致感染，是绳梯状排列的穿刺口长期暴露所致，而扣眼法的隧道形成前，穿刺口仅一层血痂覆盖，易脱落，导致血管与空气连接而引发感染。因此，在治疗期间，应教育患者注意个人卫生、保护动静脉内瘘，护士在穿刺时也应注意无菌操作。穿刺部位血肿是内瘘失功的又一主要原因，其产生的原因是多方面的，患者年龄、过早穿刺、穿刺技术、压迫止血方法及药物作用等都会产生影响，患者与医护人员应互相配合，共同预防血肿的发生。

综上所述，本研究通过对绳梯式穿刺法和纽扣式穿刺法的相关文献进行Meta分析，总结出两种穿刺方法对患者穿刺部位血肿及感染方面效果相当。由于本研究的干预措施为穿刺方法，因此无法采用双盲法，但纳入的结局指标较为客观，所以结果具有一定可信度。由于各研究实验组干预时间的长短不同，测定结局指标的时间点及方法不一致，导致本研究评价指标间存在异质性，且符合各评价指标纳入标准的研究也不足，可能会有测量偏倚和实施偏倚。两种穿刺方法对穿刺技术要求较高，护士技能也可能会对此结局造成影响。因此，未来仍需要更多大样本、高质量的研究进一步证实绳梯式穿刺法和纽扣式穿刺法对动静脉内瘘穿刺患者的影响。

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Meta-analysis for the effects of two methods of cannulation technique for patients with maintenance hemodialysis

Chang Tianying, Wang Fangjie, Shan Yan
(NursingSchoolofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450005)

Objective To study the effect of buttonhole cannulation and rope-ladder cannulation on patients with maintenance hemodialysis through Meta-analysis.Method Randomized controlled trail about the theme have been searched in several databeses including Cochrane library, PubMed, Web of Science, CBM, CHINAINFO, CNKI, et al. The studies that met inclusion criteria were analyzed by using RevMan 5.3.Results 7 studies were chosen. The results of meta-analysis were as follows: significant differences were observed in pain and hemangioma between two groups: pian [OR=2.69，95%CI(1.24，5.83),P<0.05], hemangioma [OR=0.09，95%CI(0.39，7.66),P<0.05]. Because of the heterogeneity of indicators in hematomas and infection, besides the result of test of combined effect sizes is unavailability(P>0.05). The two indicators were analyzed by using qualitative description.Conclusion The effects of two groups are similar. Because of the heterogeneity of indicators and inadequate included studies, more large sample size and high-quality studies are needed.

Arteriovenous fistula; Buttonhole cannulation; Rope-laddercannulation; Meta-analysis

常天颖(1992-)，女，河南新乡，硕士在读，护士，研究方向：临床护理

单岩，E-mail：sy110@sina.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.007

2016-11-28)