萧远英 李芸 王立平 陈美凤 王兰

(广东省深圳市人民医院血液净化室，广东 深圳 518001)

分组管理模式对血液透析患者血管通路维护的影响

萧远英 李芸 王立平 陈美凤 王兰

(广东省深圳市人民医院血液净化室，广东 深圳 518001)

目的 探讨分组管理模式对血液透析患者血管通路维护的影响。方法 选取2016年1-6月在我院行血液透析治疗的患者124例，将患者随机分为观察组和对照组，每组62例，对照组给予常规干预，观察组在对照组的基础上给予分组管理干预模式，比较两组干预期间再循环发生、尿素清除指数(Kt/V)、尿素下降率(URR)、甲状腺旁激素(iPTH)和微球蛋白(β2-MG)以及并发症情况。结果 观察组发生再循环比例为14.52%，明显低于对照组(P<0.05)；观察组Kt/V和URR分别为(1.215±0.084)%和(74.21±8.91)%，均明显高于对照组(P<0.05)；观察组iPTH和β2-MG分别为(184.28±19.29)pg/mL和(36.79±3.30)mg/L，均明显低于对照组(P<0.05)；观察组血管通路并发症发生率为4.84%，明显低于对照组(P<0.05)。结论 分组管理模式能有效改善血液透析患者的钙磷代谢紊乱，降低血管通路再循环，提高透析充分性，降低血管通路并发症，值得临床推广使用。

分组管理模式； 血液透析； 通路再循环； 透析充分性； 护理

血液透析(Hemodialysis，HD)是目前治疗慢性终末期肾脏病患者的重要手段，其主要作用是清除代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，继而维持患者的生存[1]。随着经济发展和人口老龄化加速，慢性肾病的发病率正在不断升高，越来越多的患者需要以血液透析来维持生存[2]。血液透析的成功实施需要有良好的血管通路作支持，目前最常用方式为动静脉内瘘，但内瘘的穿刺针较粗，反复穿刺容易损害皮肤和血管，导致拔针后出现穿刺点渗血[3]。护理人员对透析效果有着重要的影响，其也是血液透析质量管理的主要实施者，而如何加强血液透析病患护理的质量管理和护理效果也已成为目前广大医师关注的重点和难点[4]。笔者对我院行血液透析治疗的患者分别给予常规干预和分组管理干预模式，并对干预效果进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1-6月在我院行血液透析治疗的患者124例，纳入标准：(1)所有患者均诊断为慢性终末期肾脏病；(2)入选前6个月内未进行手术治疗；(3)患者知情同意并签署同意书。排除标准：(1)合并有恶性肿瘤者；(2)有肾移植、甲状腺切除史。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组62例，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

例

1.2 方法 两组患者均采用费森尤斯的4008S透析机进行血液透析治疗，透析器为聚砜膜系列，均为一次性使用，每周透析3次，每次4 h。

1.2.1 对照组 给予常规干预处理，包括患者的饮食管理、用药管理、症状管理、健康宣教及心理护理等。

1.2.2 观察组 采用分组管理模式，具体方法如下：建立团队并分组，成员包括血透专业护士、助理护士、医生和工程师，4～5人/组，由专科护理经验丰富的资深护士担任组长。主要分为病人基本情况组、血管通路组、营养组(含透析充分性、肾性骨病及肾性贫血)、感染组、不良事件组、满意度组、CRRT组、工程组和血压组。各组负责工作如下：(1)病人基本情况组：负责统计季度最后1个月患者总数、上季度患者总数(增长情况)；新病人数、死亡人数、移植人数、转院人数、目前住院人数；季度内住院人数、住院原因及构成比(心血管问题、血管通路问题等)；每季度工作量完成情况对比。(2)血管通路组：负责统计血管通路类型、数量及构成比(CVC、AVG、AVF)；季度内血管通路并发症(感染、血栓、狭窄、堵瘘、功能不良、裂管)数量及构成比功能不良的定义：血流速达不到180 mL/min。(3)营养组(含透析充分性、肾性骨病及肾性贫血)：负责统计分析KT/V达标率(≥1.2)数量及构成比；URR达标率(≥65%)数量及构成比；白蛋白达标率(≥40 g/L)数量及构成比；血钾达标率(3.5～5.5 mmol/L)数量及构成比；钙达标率(2.10～2.55 mmol/L)数量及构成比；磷达标率(0.9～1.78 mmol/L)数量及构成比；iPTH达标率(150～600 pg/mL)数量及构成比；血红蛋白达标率(100～120 g/L)数量及构成比；铁蛋白达标率(200～800 ng/mL)数量及构成比；TSAT达标率(30%～50%)数量及构成比。(4)感染组：负责乙肝患者、丙肝患者等阳性患者分布、有无新增感染患者；半年内感筛检查完成率，未完成感筛检查的患者姓名；感控各项结果、手卫生依从性、正确率。(5)不良事件组：分析不良事件发生情况(按照血透室不良事件登记进行统计，除外通路相关性问题和心血管问题)数量及构成比；(6)满意度组：制定、发放、汇总和统计满意度调查表及病人反映的主要问题(表扬的人物事件等)；患者意见登记处理及建议、公休座谈会结果。(7)CRRT组：负责CRRT病人转归及相关数据统计和分析；制定CRRT相关规章制度和工作指引。(8)工程组：负责机器保养、维修情况；透析用水和透析液质量检测结果(细菌内毒素氯)。(9)血压组：负责透析间期体重增加达标率(最后一周IDWG三次的平均值<5%的干体重)数量及构成比；血压达标率(6月最后一次透析透前收缩压在130～160 mmHg)数量及构成比；透析低血压发生率。分组管理团队对患者的基本情况、残余肾功能、血管通路、透析充分性进行分析，制定相应的治疗方案，并对患者的营养情况、是否感染、贫血以及骨病和不良事件等进行密切关注，并对质量指标、数据统计、图表制定、PDCA循环等进行培训。每月各组汇总数据后分析存在问题和原因，提出改进措施并督促实施，每季度进行全部小组的分组汇报，全体护士、医生、工程师共同参与。

1.3 评价指标

1.3.1 通路再循环的测定 采用尿素模式法，具体方法如下：透析30 min后停止超滤，分别在动脉端(A)与静脉端(V)采集血标本，然后将血流量立即降到 100 mL/min，10 s后关闭血泵，迅速夹闭采集标本上方的动脉端并采集血标记作表体循环动脉血(S)，运用公式 R%=(S-A)/(S-V)计算再循环，若R>10%则存在通路再循环。

1.3.2 尿素清除指数(Kt/V)、尿素下降率(URR)测定 透析前在无肝素和无盐水的动脉管路进行采血，而透析结束时关闭超滤，将血泵速度降至100 mL/min并持续15 s，再次从相同动脉端进行采血。将采集血液在常温下放置10 min后以3 000 r/min离心10 min，利用尿素氮(脲酶法)试剂盒测定透析前后的尿素氮水平，试剂盒选用南京建成生物工程研究所，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

尿素清除指数(Kt/V)的计算公式为Kt/V=-Ln(R2～0.008t)+(4～3.5 R2)×UF/W

尿素下降率(URR)的计算公式为URR(%)=100(1-透析后尿素/透析前尿素)。

1.3.3 血清甲状旁腺激素(iPTH)和β2-微球蛋白(β2-MG)测定 分别在透析前和透析后采集动脉端血液，采用化学发光免疫法检测血清iPTH水平，检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所；采用酶联免疫吸附法检测β2-MG水平，检测试剂盒购自北京中金杉生物公司，具体检测步骤均按照试剂盒说明书进行。

1.3.4 血管通路并发症比较 观察两组患者血管通路感染、狭窄、血栓、裂管发生情况。

2 结果

2.1 两组患者再循环不发生情况比较 见表2。

表2 两组患者再循环发生情况、Kt/V和URR比较 例(%)

2.2 两组患者干预前后血清iPTH和β2-MG比较 见表3。

组别例数iPTH/pg·mL-1干预前干预后β2⁃MG/mg·L-1干预前干预后观察组62281 29±24 31184 28±19 2957 37±4 7136 79±3 30对照组62279 80±27 69217 10±18 7456 82±5 2247 12±4 51t0．318-9．06090．616-14．555P>0．05<0．05>0．05<0．05

2.3 两组患者血管通路并发症比较 见表4。

表4 两组患者血管通路并发症比较 例(%)

3 讨论

随着经济的不断发展和污染的加重，我国慢性肾功能衰竭患者正逐年增多，血液透析治疗也已成为尿毒症患者替代治疗和延续生命的主要方式[5]。血液透析主要是通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液进行交换，进而清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时能清除多余的水分，进而达到维持患者生命的作用[6-7]。目前临床上针对尿毒症患者多采用长期透析方式，每周透析或每日透析，保证透析充分，及时清除体内有毒物质和多余水分并补充相应营养成分，促使患者日渐康复[8-9]。但血液透析的质量也与患者的生活质量密切相关，如透析的充分性、毒素的清除率以及并发症的发生率等，而如何提高血液透析的质量并提高患者的生存率也已成为目前研究的重点和难点[10]。

研究[11]表明，肾功能衰竭患者多伴有严重的钙磷代谢紊乱，而高磷血可诱发甲状腺亢进，进而增加心血管不良事件的风险。而血液透析虽然能纠正高磷血症，但却不能治疗钙磷代谢紊乱，甲状腺亢进分泌的甲状腺旁激素(iPTH)和β2-微球蛋白(β2-MG)也不能被清除，导致钙磷代谢紊乱症状持续发展，长时间大量堆积后，容易诱发心肌纤维化、血管重构等事件，甚至导致死亡[12]。临床研究[13]发现，血液透析的质量与血液通道的选择、透析方式的选择以及透析的护理有着密切关系，而血液透析各种并发症的处理方式也关系着患者健康，但传统的干预方式仅对患者的用药、饮食和症状进行管理，其效果并不理想。

为了进一步探讨分组管理模式对血液透析患者血管通路维护的影响，本研究对我院行血液透析治疗的患者分别给予常规干预和分组管理，并对干预效果进行了比较。结果表明，观察组发生再循环比例为14.52%，明显低于对照组。再循环可明显降低透析效率，而通过测定再循环也可提示内瘘穿刺是否正确，并预测是否有并发症发生，观察组采用分组管理可明显降低再循环的比例，进而提高透析效率，而尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(URR)的测定结果也证实了这一结论，观察组Kt/V和URR分别为(1.215±0.084)和(74.21±8.91)%，均明显高于对照组。提示分组管理模式能提高血液透析的充分性，可对患者的治疗时间、治疗频率、透析器复用情况以及残余肾功能等进行有效的分析，制定更好的治疗方案，进一步提高血液透析的充分性。

本研究同时发现，干预后观察组iPTH和β2-MG均明显低于对照组，提示分组管理模式能改善血液透析患者的钙磷代谢紊乱，其营养小组可依据患者的钙磷水平合理调整饮食，并在磷过高时及时给予磷结合剂以清除多余的磷，避免高磷血症的发生。观察组血管通路并发症发生率为4.84%，明显低于对照组，提示分组管理模式能降低血液透析的并发症发生率，血管通道小组可对透析的风险因素进行评估，并制定相应的预防措施，进而大大降低了并发症的发生率。

综上所述，分组管理模式能有效改善血液透析患者的钙磷代谢紊乱，降低血管通路循环，提高透析充分性，降低血管通路并发症，值得临床推广使用。

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Effect of group management mode on vascular access in hemodialysis patients

Xiao Yuanying, Li Yun, Wang Liping,Chen Meifeng,Wang Lan
(Dept.ofBloodPurification,ShenzhenPeople'sHospital,ShenzhenGuangdong, 518001)

Objective To study the effect of group management mode on vascular access in hemodialysis patients.Methods 124 patients with hemodialysis in our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly divided into observation group and control group, 62 cases in each group. Patients in control group was given conventional intervention, and patients in observation group was given the group management mode and conventional intervention. The intervention recirculation, urea clearance index (Kt/V), urea reduction rate (URR), parathyroid hormone (iPTH) and β2-microglobulin (β2-MG) and incidence of complications was measured and compared between the two groups. Results: The rate of recirculation in the observation group was 14.52%, which was significantly lower than that of the control group (P<0.05); The observation group Kt/V and URR were (1.215±0.084) and (74.21±8.91)%, which was significantly higher than that of the control group (P<0.05); The iPTH and β2-MG in observation group were (184.28±19.29) pg/mL and (36.79±3.30) mg/L, which was significantly lower than that of the control group (P<0.05). The incidence of complications in the observation group was 4.84%, which was significantly lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion The group management model can effectively improve the disorder of calcium and phosphorus metabolism, improve dialysis adequacy and reduce vascular access complications for patients with hemodialysis. It was worthy of clinical application.

Group management model; Hemodialysis; Access recirculation; Dialysis adequacy; Nursing

广东省深圳市科技研发资金基础研究项目(编号：JCYJ20150403102020230 )

萧远英(1978-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

李芸，E-mail：lejew@sina.com

R473，R459.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.006

2016-11-14)